Малярия

Значение

Почтовая марка СССР 1962 года: «В СССР малярия побеждена!»

Современные данные о малярии:

• Район распространения малярии охватывает 106 стран, где проживает более половины населения мира.
• Ежегодно малярией заражается 250—600 миллионов человек по одним источникам, 210—250 миллионов человек согласно World Malaria Report. В начале XXI века это число ежегодно возрастало на 16 %. Согласно World Malaria Report это число возрастало между 2000—2005 и снижалось между 2005—2010. В целом за последние 30-40 лет заболеваемость малярией выросла в 2-3 раза.
• Подавляющее большинство случаев регистрируется в Африке, другие очаги массового заболевания — Индия, Бразилия, Шри-Ланка, Вьетнам и Колумбия.
• Малярия находится на пятом месте по числу смертельных случаев за год среди инфекционных заболеваний. С точки зрения ВОЗ, малярия — самое приоритетное тропическое заболевание.
• Ежегодно около 1 миллиона человек умирает от малярии (781 000 в 2009 и 655 000 в 2010).
• По состоянию на 2008—2009 годы, на одну смерть от малярии приходится 2200 $ на лечение и исследования в мире. Для сравнения, на одну смерть от ВИЧ/СПИД приходится 6800 $.
• Каждый год около 30 000 человек, посещающих опасные районы, заболевают малярией.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании лабораторной и дифференциальной диагностики, сбора анамнеза, проявлений заболевания. Подтверждается он после анализа крови на малярию, проводимого паразитологическими и иммунологическими способами.

Основные методы лабораторной диагностики малярии — паразитологические — это гемоскопия тонкого мазка, а также толстой капли крови. Обнаружение любых стадий плазмодиев считается подтверждением диагноза. Наиболее эффективным методом диагностики малярии является обнаружение возбудителя в толстой капле — вероятность выше в 20–40 раз, нежели в мазке. Но по протоколу проводятся оба исследования. При отрицательных результатах, но подозрении на малярию анализ крови делают 2–3 дня подряд по 4–6 раз в сутки.

Иммунологические методы диагностики включают обнаружение в сыворотке крови антител (основной способ) и растворимых паразитарных антигенов. Для определения антител в крови выполняют непрямую реакцию иммунофлуоресценции, однако, она не всегда достоверна.

В случаях низкой паразитемии возможна диагностика с помощью методики полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Дифференциальная диагностика малярии проводится с другими инфекционными заболеваниями — гриппом, лептоспирозом, сепсисом, менингитом, висцеральным лейшманиозом, брюшным тифом, бруцеллёзом, пиелонефритом, крупозной пневмонией и рядом других.

Основное значение в диагностике имеют лабораторные исследования.

Симптомы и диагностика

Симптомы малярии обычно следующие: лихорадка, ознобы, артралгия (боль в суставах), рвота, гемолитическая анемия, гемоглобинурия, судороги. Возможно также ощущение покалывания в коже, особенно в случае малярии, вызванной P. falciparum. Также могут наблюдаться спленомегалия (увеличенная селезенка), нестерпимая головная боль, ишемия головного мозга. Малярийная инфекция смертельно опасна, особенно для детей и беременных женщин.

Диагноз устанавливается на основе выявления паразитов в мазках крови. Традиционно используют два типа мазков — тонкий и толстый (или так называемую ). Тонкий мазок позволяет с большей надёжностью определить разновидность малярийного плазмодия, поскольку внешний вид паразита (форма его клеток) при данном типе исследования лучше сохраняется. Толстый мазок позволяет микроскописту просмотреть больший объём крови, поэтому этот метод чувствительнее, но внешний вид плазмодия при этом изменяется, что не позволяет легко различать разновидности плазмодия. Поставить диагноз на основе микроскопического исследования зачастую бывает затруднительно, так как незрелые трофозоиты разных видов малярийного плазмодия плохо различимы, и обычно необходимо несколько плазмодиев, находящихся на разных стадиях созревания, для надёжной дифференциальной диагностики.

В настоящее время используются также быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (более дорогие, но дающие результат через 5—15 минут и не требующие использования микроскопа) и тесты с помощью ПЦР (наиболее дорогие, но наиболее надежные)

Виды (формы) малярии

Симптоматика, течение и прогноз заболевания отчасти зависят от вида плазмодия, который является возбудителем данной формы болезни.

• Возбудитель тропической малярии — Plasmodium falciparum. Вызывает наиболее опасную форму, часто протекающую с осложнениями и имеющую высокую смертность. Эта же форма наиболее широко распространена (91 % всех случаев малярии в 2006 г.).
• Возбудитель четырехдневной малярии — Plasmodium malariae. Приступы происходят обычно через 72 часа.
• Возбудители трехдневной малярии и похожей на неё овале-малярии — соответственно, Plasmodium vivax и Plasmodium ovale. Приступы происходят через каждые 40—48 часов.

Эти формы малярии различаются также по длительности инкубационного периода, продолжительности разных стадий жизненного цикла плазмодиев, симптоматике и течению.

Лечение и профилактика малярии, препараты

Лечение пациентов с подтвержденным диагнозом «малярия» проходит в стационаре и начинается с обеспечения строгого покоя, установления обильного питьевого режима, укрепляющей, инфузионной и симптоматической терапии. При тяжелой клинической картине, могут быть назначены процедуры очищения крови от токсинов (гемосорбция) и фильтрация крови методом гемодиализа.

Для химиотерапии малярии используют, как проверенный временем природный препарат «Хинин», так и синтетические аналоги. Для купирования шезогонии назначаются препараты «Примахина» и «Хиноцида». А губительное действие на мерозоитов приводящих к клеточной гибели эритрацитов, оказывают медикаментозные средства типа «Хлорохина», «Пириметамина», «Мекаприна» или «Хинина».

Схема лечения малярии составляется в различном сочетании препаратов, в зависимости от тяжести процесса и вида возбудителя. Так как у пациентов с выраженной активацией герпесной инфекции в момент приступов проявляются обширные признаки мылярийных высыпаний на губах, лечение дополняется противовирусными препаратами, купирующими активность вирионов герпеса – «Трансферрин», «Церулоплазмин», «Лактоферрин».

В качестве профилактических мер, предотвращающих малярию, наиболее простой метод – борьба с переносчиками возбудителя методом инсектицидной обработки территории и индивидуальные меры защиты с применением различных средств – москитных сеток, специальных лосьонов и кремов.

Действенным методом является и медикаментозная профилактика лицам, планирующим поездки в места, являющиеся неблагополучным регионом по малярии.

Этиология

Плазмодии – паразитические одноклеточные организмы, вызывающие малярию. Микробы проникают в организм человека при кровососании, во время которого они впрыскиваются самкой комара в кровь или лимфу. Плазмодии кратковременно пребывают в крови и проникают в клетки печени, поражая их. Печеночная стадия заболевания длится довольно долго, периодически вызывая рецидивы, обусловленные выходом простейших в кровеносное русло. Они прикрепляются к мембранам эритроцитов, что приводит к переходу печеночной стадии в эритроцитарную.

Малярийные комары распространены повсеместно. Они размножаются в непроточных, хорошо прогреваемых водоемах, где сохраняются благоприятные условия – повышенная влажность и высокая температура воздуха. Именно поэтому малярию называли раньше «болотной лихорадкой». Малярийные москиты внешне отличаются от других комаров: они немного крупнее, имеют более темную расцветку и поперечные белые полоски на ножках. Их укусы также отличаются от обычных комариных: кусаются малярийные москиты больнее, укушенное место отекает и зудит.

Симптомы малярии

В крови малярийный плазмодий фиксируется на эритроцитах.

Основным симптомом малярии является лихорадка, возникающая только тогда, когда концентрация паразитов в крови достигнет определенного уровня.

Различают 4 формы малярии, вызываемые различными видами возбудителей: трехдневная, четырехдневная, тропическая и так называемая овале-малярия. Каждая форма заболевания имеет свои особенности, но для всех характерны общие симптомы: приступы лихорадки, увеличение селезенки и анемия.

Малярия относится к полициклическим инфекциям, в ее течении выделяют 4 периода:

• инкубационный (первичный латентный);
• период первичных острых проявлений;
• латентный вторичный;
• период рецидивов.

Длительность инкубационного периода напрямую зависит от вида возбудителя. В конце его появляются так называемые симптомы – предвестники заболевания: головная боль, озноб, боли в мышцах.

Острый период характеризуется рецидивирующими приступами лихорадки. Во время приступа наблюдается четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. Во время озноба, который может длиться от получаса до 3 часов, температура тела повышается, но больной никак не может согреться, наблюдается цианоз конечностей. Пульс учащается, артериальное давление повышается, а дыхание становится поверхностным.

Период озноба заканчивается и наступает лихорадочный период, больной согревается, при этом температура тела может подняться до 40–41С. У больного краснеет лицо, кода становится сухой и горячей, отмечается психоэмоциональное возбуждение, беспокойство, спутанность сознания. Больные жалуются на головную боль, иногда появляются судороги.

К концу периода лихорадки температура тела очень быстро снижается, что сопровождается профузным (очень обильным) потоотделением. Больной быстро успокаивается и засыпает. Далее следует период апирексии, во время которого у больного малярией будет сохраняться нормальная температура тела и удовлетворительное самочувствие. Но приступы будут повторяться с определенной цикличностью, которая зависит от типа возбудителя.

На фоне приступов у больных наблюдается увеличение селезенки, печени, развитие анемии. При малярии страдают практически все системы организма. Наиболее тяжелые поражения наблюдаются в сердечно-сосудистой (кардиодистрофия), нервной (невриты, невралгии, мигрени), мочеполовой (нефрит) и кроветворной системах.

Обычно у каждого больного регистрируются 10–12 острых приступов, после чего инфекция затухает и наступает вторичный латентный период малярии.

При неэффективном или неправильном лечении через несколько недель или месяцев возникают рецидивы заболевания.

Особенности видов малярии в зависимости от типа возбудителя:

1. Трехдневная малярия. Инкубационный период может длиться от 10 дней до 12 месяцев. Продромальный период обычно имеет общие симптомы. Болезнь начинается остро. В течение первой недели лихорадка носит неправильный характер, а затем устанавливается лихорадка, при которой приступы повторяются через день. Приступы обычно возникают в первой половине дня, происходит четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. После 2–3 приступов заметно увеличивается селезенка, а на 2 неделе болезни развивается анемия.
2. Овале-малярия по своим проявлениям очень похожа на малярию трехдневную, но протекает заболевание легче. Минимальный инкубационный период длится 11 дней. Приступы лихорадки чаще всего возникают в вечернее время.
3. Четырехдневную малярию относят к доброкачественным формам малярийной инфекции. Длительность инкубационного периода обычно не превышает 42 дня (не менее 25 дней), а приступы лихорадки четко чередуются через 2 дня. Увеличение селезенки и анемия развиваются редко.
4. Тропическая малярия характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем 7 дней) и наличием типичного продромального периода. У больных этой формой малярии зачастую отсутствуют типичные симптомы приступа. Период озноба может быть выражен слабо или отсутствовать, лихорадочный период может быть затяжным (до 30–40 часов), снижение температуры происходит без выраженного потоотделения. У больных наблюдается спутанность сознания, судороги, бессонница. Часто они жалуются на боли в животе, тошноту, рвоту и диарею.

Профилактика

На данный момент нет лицензированной вакцины, которая бы отлично зарекомендовала себя в борьбе с малярией, однако некоторые препараты находятся в стадии тестирования и уже довольно удачно себя показывают.

Пока вакцина не введена, профилактикой малярии являются:

прием специальных противомалярийных препаратов. Прием начинается за 1-2 недели до поездки в страну, где эта болезнь актуальна, продолжается весь срок пребывания в очаге или поблизости, а также спустя 4-6 недель после того, как человек покинул опасную зону

Важно: лекарственные средства (может назначить только врач) не защищают от заражения, но, если это случится, помогают перенести заболевание легче. Без врача назначать себе специальные препараты нельзя – их комбинация подбирается с учетом региона и устойчивости местных паразитов к разным веществам;

детальное знакомство со всеми симптомами малярии. Их важно знать, чтобы не пропустить болезнь. Часто причиной летальных случаев является именно то, что люди поздно обращаются за помощью, не понимая, с чем они имеют дело;
составление плана на случай болезни. Ключевой момент заключается в том, чтобы заранее найти клиники или врачей, которые занимаются лечением болезни. А еще следует убедиться, что по месту есть препараты для лечения – в противном случае на длительный срок пребывания их лучше везти с собой;
соблюдать все меры безопасности: обрабатывать кожу и одежду специальными средствами от комаров, носить светлые вещи, постоянно осматривать себя и их. В жилых помещениях нужно обязательно пользоваться противомоскитными сетками и накидками на спальное место. Важно, чтобы сетки не были повреждены.

Чем аккуратнее будет человек, чем строже он будет соблюдать клинические рекомендации при малярии, тем выше шанс, что он не столкнется с заболеванием. А если это и случится, у него будет гораздо больше шансов легко перенести болезнь без серьезных осложнений.

Диагностика малярии

Малярия одно из наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний протозойной этиологии в странах с тропическим и субтропическим климатом. Это болезнь с высокой опасностью заражения, большой смертностью. Группа риска состоит преимущественно из детей до 5 лет, как говорилось выше.

Поэтому необходимо своевременное выявление заражения, правильное его диагностирование, срочное начало лечения:

1. Основанием для предварительного диагноза малярии являются клинико-эпидемиологические показатели:

• содержание гемоглобина;
• частота приступов лихорадки;
• увеличение размеров селезенки;
• пребывание больного в неблагополучной зоне.

Окончательный диагноз основывается на результатах клинического исследования делящегося на 2 метода:

• паразитологический;
• иммунологический.

Для приготовления мазков берется венозная и капиллярная кровь.

Паразитологический метод:

Напрямую зависит от количества возбудителей в кровяном мазке. Минимальным или пирогенным порогом считается обнаружение 5 паразитов на 1 мкл исследуемого состава.

1. Требуется точное опознание экзоэритроцитарных и эритроцитарных стадий развития.
2. Периферический мазок содержит все степени развития плазмодия.
3. При изучении тонкого мазка исследуется строение, форма паразита, а так же зараженного эритроцита.
4. По толстой капле высчитывается количество возбудителей в периферическом мазке.
5. Формулируя лабораторный ответ необходимо указать:

• название возбудителя;
• родовую с видовой принадлежности;
• стадию развития.

Порог обнаружения, представляющий опасность, для каждого больного индивидуален. Зависит от состояния иммунной системы зараженного.
Анализ крови проводится регулярно во время всего курса лечения:

• через 24 часа после начала лечения численность паразитов должна снизиться на ¼, от первоначального исследования;
• через 3 суток уровень паразитемии не должен превышать 25% от начального количества;
• если на 4 сутки обнаруживаются возбудитель, значит, применяемый препарат не действует на данный вид.

Опасным считается обнаружение в периферической крови зрелых форм трофозоитов или шизонтов и гамонтов. Это является поводом для прогнозирования неблагоприятного исхода малярии или начальной стадии малярийной комы.

Иммунологический метод:

Основой способа является выявление в крови больного или ее сыворотке антител, а так же растворимых антигенов.

1. Проверку выполняют на мазках и каплях крови с большой численностью шизонтов.
2. Диагностирование проводится с применением специальных препаратов.
3. Подобные исследования не достаточно хорошо апробированы из-за проблем с получением антигена.

Для предотвращения развития малярии диагностическое обследование проходят все люди, прибывшие из районов находящихся в зоне риска, у которых в течение 3 суток развилось не обоснованное лихорадочное состояние.

Деятельность ВОЗ

Глобальная техническая стратегия ВОЗ по борьбе с малярией на 2016‑2030 гг. 

Принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 г. Глобальная техническая стратегия ВОЗ по борьбе с малярией на 2016-2030 гг. задает технические параметры работы во всех эндемичных по малярии странах. Она призвана направлять и обеспечивать поддержкой региональные и национальные программы в ходе их работы по противодействию малярии и достижению ее элиминации.

Эта стратегия ставит далеко идущие, но достижимые глобальные задачи, включая:

• сокращение к 2030 г. заболеваемости малярией не менее чем на 90%;
• сокращение к 2030 г. показателей смертности от малярии не менее чем на 90%;
• элиминацию малярии не менее чем в 35 странах к 2030 г.;
• предупреждение повторного появления малярии во всех свободных от малярии странах.

Данная стратегия явилась результатом широкого консультативного процесса, продолжавшегося два года с участием более 400 технических экспертов из 70 государств-членов.

Глобальная программа по борьбе с малярией

Глобальная программа ВОЗ по борьбе с малярией обеспечивает координацию международных усилий ВОЗ по борьбе с малярией и достижению ее элиминации посредством: 

• разработки норм, стандартов, политики, технических стратегий и руководящих принципов, информирования о них и содействия их принятию;
• независимой оценки глобального прогресса;
• разработки подходов для укрепления потенциала, совершенствования систем и ведения эпиднадзора;
• выявления факторов, угрожающих эффективной борьбе с малярией и ее элиминации, а также поиска новых направлений деятельности.

Поддержку и консультативную помощь Программе оказывает Консультативный комитет по политике в отношении малярии (ККПМ), состоящий из экспертов по малярии, назначенных в ходе открытого выдвижения кандидатур. Мандат ККПМ заключается в том, чтобы предоставлять стратегические рекомендации и технические заключения по всем аспектам борьбы с малярией и ее элиминации в рамках транспарентного, гибкого и пользующегося доверием нормотворческого процесса. 

«Тяжелое бремя требует высокой эффективности»

В мае 2018 г. на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения Генеральный директор ВОЗ д‑р Тедрос Адханом Гебрейесус призвал использовать новый инициативный подход для ускорения прогресса в борьбе с малярией. Реализация новой инициативы «Тяжелое бремя требует высокой эффективности», выполняемой при активном участии стран, была начата в ноябре 2018 г. в Мозамбике. 

В настоящее время в ее осуществлении принимают участие 11 стран с самым тяжелым бременем болезни (Буркина-Фасо, Камерун, Демократическая Республика Конго, Гана, Индия, Мали, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Уганда и Объединенная Республика Танзания). Основными элементами инициативы являются: 

• мобилизация политической воли для сокращения бремени малярии; 
• предоставление информации стратегического характера для достижения реальных изменений; 
• совершенствование руководящих принципов, политики и стратегий; 
• скоординированные меры борьбы с малярией на национальном уровне. 

В основе инициативы «Тяжелое бремя требует высокой эффективности», выполняемой при активном участии ВОЗ и партнерства ОВМ по искоренению малярии, лежит принцип, согласно которому никто не должен умирать от болезни, поддающейся профилактике и диагностике и полностью излечимой при помощи существующих лекарственных средств.

Возбудитель малярии

Плазмодий имеет двухфазный жизненный цикл. Первый из них – спорогония или половое развитие. В этой фазе плазмодии развиваются вне организма человека. Самка комара вида анафелес – переносчик малярии. При укусе ею, из крови человека, который является носителем заболевания, в желудок комара попадают половые клетки возбудителя малярии — женские и мужские.

При очередной атаке на человека происходит простой комариный укус, зараженная спорозоитами плазмодия слюна насекомого попадает в кровь укушенного, где малярию вызывают новые плазмодии.

В организме человека инфекция распространяется, здесь происходит их бесполое размножение. Этот процесс микробиологи называют фазой шизогония. Такая фаза делится на две стадии. Первая из них – тканевая. Спорозоиты возбудителя заболевания добираются до печени человека и проникают в неё.

Тканевая стадия характерна тем, что некоторые спорозоиты свое развитие могут начать не сразу, они способны «затаится» здесь на довольно длительное время – до нескольких месяцев, затем развитие возбудителей малярии всё-таки происходит, у человека наблюдается новый приступ заболевания, они могут происходить регулярно и неоднократно даже после проведенного лечения.

Следующая стадия развития инфекции – малярийные возбудители находят путь проникновения в эритроциты крови и попадают туда. Это эритроцитарная стадия развития заболевания. Мерозоиды плазмодий в эритроцитах делятся, из каждого из них получается до сорока восьми новых.

Некоторые из новообразованных мерозоидов возбудителей способны превращаться в их половые клетки, они формируются в кровеносных сосудах внутренних органов. Здесь они активно растут, происходит их разделение на мужские и женские.

Затем снова происходит их передача в организм самки малярийного комара при укусе, где они заканчивают этап своего развития в её кишечнике. Таким образом, процесс распространения инфекции является бесконечным.

Как отмечалось выше, вызывать этот недуг способно переливание крови от человека, являющегося носителем паразита. В таком случае заболевание будет иметь только один этап фазы шизогония – её эритроцитарную стадия развития.

Основные признаки заболевания начинают активно провялятся только тогда, когда возбудитель заболевания приник в кровь и начал разрушать её эритроциты, до этой стадии развитие малярии часто скрытое и не даёт о себе знать.

Пути заражения

Большинство туристов, готовясь к выезду в страны с неблагоприятной обстановкой по болезни (некоторые африканские и азиатские), задаются вопросом, как можно заразиться инфекцией и как этого избежать? Все пути передачи малярии можно разделить на три группы:

• Заражение при укусе малярийным комаром. Наиболее частая причина. Заражение наступает потому, что женская особь малярийного комара при кровососании впрыскивает теплокровному существу в кровь паразита, который относится к роду плазмодиев. Комар является первым носителем паразита и переносит его второму носителю – млекопитающему при укусе;
• Трансплацентарный путь заражения, это такой, когда клинические формы малярии передаются через плаценту. То есть от зараженной беременной женщины к ребенку. Это не слишком частый путь заражения в странах, где не распространена малярия, так как беременные женщины стараются не выезжать в регионы с плохой обстановкой по этому заболеванию. Однако у коренного населения таких регионов данный путь передачи заболевания достаточно частый. Передача может произойти, если женщина заразилась во время беременности, либо забеременела в инкубационный период;
• Парентеральный путь заражения от инфицированного человека, то есть через переливание крови, нестерильные иглы и т. п.

Подробнее в статье: «Как передается малярия?» .

Иных способов передачи нет. Зная о том, что такое малярия, можно сделать выводы и о путях ее передачи. Она не передается воздушно-капельным путем, как большинство инфекций, так как возбудители находятся в клетках крови.