Противомалярийные препараты: вариант лечения covid-19?

Противомалярийные препараты

Существует несколько групп противомалярийных препаратов. Их градация основана на воздействии на ту или иную стадии развития малярийных плазмодиев в организме больного.

Гистошизотропные препараты

При укусе инфицированного малярийного комара в течение 10 — 30 минут брадиспорозоиты оседают в клетках печени. Часть тахиспорозоитов Plasmodium ovale и Plasmodium vivax и все тахиспорозоиты Plasmodium falciparum и Plasmodium malariaе немедленно начинают печеночную шизогонию. Другая часть брадиспорозоитов Plasmodium ovale и Plasmodium vivax впадают в спячку и в дальнейшем являются причиной поздних рецидивов. Гистошизотропные препараты оказывают действие на малярийных плазмодиев, проходящих преэритроцитарный (печеночный) путь развития. Они подавляют развитие тканевых форм паразитов и препятствуют развитию поздних рецидивов.

• На преэритроцитарные формы паразитов хорошо действуют Хлоридин и Прогуанил (Бигумаль).
• Для предупреждения отдаленных рецидивов показано применение Примаквина (Примахина) и Хиноцида.

Рис. 3. Тканевой шизонт в печени.

Гематошизотропные препараты

Гематошизотропные препараты разрушают малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купируют приступы малярии.

• В эту группу входят: Хинин, Мепакрин (Акрихин), Пириметамин (Хлоридин, Малоцид, Тиндурин, Дараприм), Хлорохин (Хингамин, Резохин, Нивахин и др.), Плазмохин.
• Помимо вышеуказанных препаратов для лечения малярии используются антибиотики и сульфаниламидные препараты (Триметоприм, Пириметамин, Сульфаметоксазол, Сульфадоксин, Тетрациклин, Клиндамицин, Мефлохин и фторхинолоны). Назначение производных сульфона и сульфаниламида позволяют значительно уменьшить дозы основных противомалярийных препаратов.
• Из комбинированных препаратов используется Фансидар — сочетание Пириметамина и Сульфадоксина.
• Препаратом глубокого резерва является Галофантрин.

Рис. 4. Гематошизотропные препараты разрушают малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купируют приступ малярии.

Гамонтотропные препараты

Гамонтотропные препараты оказывают действие на гаметоциты — незрелые половые формы паразитов. Гамонтоцидной активностью обладают Примахин, Хиноцид, Бигумаль, Хлоридин, Плазмохин. Препараты этой группы используются для санации выявленных паразитоносителей, то есть с целью «общественной» химиопрофилактики малярии.

Рис. 5. Женские гаметоциты P. falciparum под микроскопом.

ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Ваша вторая главная цель — не дать паразитам завладеть вашей печенью и вашими эритроцитами. Для этого и принимают противомалярийные препараты, которые тормозят развитие и убивают плазмодии в разных их формах, если они всё-таки проникли в организм.

Химиопрофилактика бывает личная, когда вы пьёте таблетки сами, и общественная.

И тут сразу поясним.

Если вы надеетесь выпить волшебную пилюлю и бегать голышом по эндемичным джунглям, вынуждены вас расстроить. Ни один противомалярийный препарат не гарантирует 100%-ную защиту, поэтому их настоятельно рекомендуют сочетать с репеллентами, москитными сетками и всем, что мы перечислили выше.

Общественная профилактика хоть и направлена на защиту всех вокруг, кроме самого потенциального носителя гамонтов (если ещё не посмотрели видео про жизненный цикл плазмодия, то сейчас самое время), но как самостоятельная мера применяется не всегда. Проще говоря, на неё часто забивают. По некоторым данным, в Ириан Джае (Новая Гвинея), Бразилии, Камбодже и некоторых других странах однажды так отчаялись, что несколько раз ставили опыт: противомалярийные пириметамин, хлорохин и амодиахин массово добавили к обычной пищевой соли и раздавали её жителям, изъяв предварительно все их домашние солевые заначки. Тогда же и выяснили, что человеческая лень безнаказанно не проходит.

Так что на общественную профилактику надейся, но сам тоже не плошай.

Прежде чем что-то принимать, сделайте 3 вещи:

• Проверьте, нет ли в месте будущего отдыха чрезвычайной ситуации по малярии или статуса эпидемии
• Наведите справки об эндемичных регионах в пределах страны
• Уточните распространённые виды малярийного плазмодия

Актуальную информацию по странам с лекарственной устойчивостью и рекомендуемыми профилактическими препаратами ищем на сайте Центра контроля за инфекциями (CDC) США:

Тыкаем в нужную букву и видим, что, например, в Танзании малярийными считаются все регионы на высотах до 1800 м над уровнем моря (в том числе и Занзибар). Местные комары на 85% являются переносчиками самого опасного вида малярии — тропической (фальципарум), 10% переносят овале, редко встречаются P. malariae, and P. vivax, а плазмодии резистентны — то есть абсолютно невосприимчивы — к хлорохину.

В недавно открывшейся Эфиопии малярии нет только в Аддис-Абебе и выше 2500 метров над уровнем моря.

В любимом Таиланде тоже есть зоны риска, но пить профилактику рекомендуют только тем, кто планирует задержаться на границе с Мьянмой, Камбоджей (в Камбодже как раз тот самый устойчивый фальципарум) и Лаосом, в живописном заливе Пханг Нга, в Районге и некоторых других локациях, где я тоже успела побегать, так сказать, без прикрытия В наиболее посещаемых туристами городах и островах всё спокойно, достаточно избегать комаров.

А вот на Кубе комары есть, а малярии нет. То же самое на Сейшельских островах.

Грубо на общей карте районы с передачей малярии выглядят примерно так:

Или так:

И ещё несколько сайтов, где можно искать и сравнивать информацию по малярийным странам:

• ,
• The Travel Doctor (и отдельно ),
• MDtravelhealth от Red Planet Travel (раздел про малярию без детализации по странам),
• и британский ресурс fitfortravel.

На первый раз хватит. Едем дальше.

Зачем выяснять резистентность плазмодиев?

Да как раз для того, чтобы не пить таблетки, к которым у комаров тоже может быть иммунитет. Препаратов много, другое дело, что не все из них можно достать в России, например, коартем.

И короткое сравнение препаратов на сайте CDC для тех, у кого есть встроенный переводчик.

Пить или не пить — решать только вам.

Если решились, посоветуйтесь с врачом, который давно вас наблюдает. Внимательно изучите инструкции: там столько побочеее-е-ек… Что называется, от тошноты и диареи до серьёзных проблем со зрением. Плюс у каждого лекарства свои сроки. Например, приём Лариама нужно начать минимум за неделю до поездки и пить еженедельно, день в день, плюс ещё 4 недели после возвращения. Доксициклин начинают пить за 1-2 дня, пьют ежедневно в поездке и продолжают до 4-х недель после, но он повышает фоточувствительность кожи (нельзя загорать) и его нельзя принимать беременным и кормящим (если его назначили для лечения, то ГВ прекращают).

С осторожностью препараты подбирают беременным, младенцам и детям младшего возраста. UPD

Знающие (и болевшие дважды) люди тут подсказывают, что вместе с противомалярийными препаратами стоит пить заодно и гепатопротекторы вроде «Гептрала». Для восстановления клеток печени

UPD. Знающие (и болевшие дважды) люди тут подсказывают, что вместе с противомалярийными препаратами стоит пить заодно и гепатопротекторы вроде «Гептрала». Для восстановления клеток печени.

Обзор самых эффективных лекарств от малярии для детей и взрослых

Малярия относится к протозойным заболеваниям, его разносчиками являются кровососущие насекомые, относящиеся к определенному виду. Именно из-за высокой смертности заболевание представляет серьезную опасность для человека, и при появлении первых же симптомов требуется лекарство от малярии и своевременное лечение.

У возбудителя разные хозяева, и каждому отведена особая роль в паразитарном цикле жизни. Для тропической полосы малярия – настоящее бедствие. Ежегодно фиксируется свыше 100 миллионов случаев этой болезни с большим количеством летальных исходов. Заболевание носит характер эпидемии, что наиболее актуально для Африки, некоторых Азиатских районов, Южной Америки.

Что такое малярия?

Малярия – заболевание, вызванное малярийными плазмодиями. Малярия поражает эритроциты крови. Также инфекция атакует другие форменные элементы крови. Сопровождается лихорадкой, анемией и гепатолиенальным симптомом.

Инфекция распространена в странах с жарким влажным климатом. Особо восприимчивы к инфекции дети, а также взрослые люди, столкнувшиеся с инфекцией впервые – в основном туристы.

Возбудителями являются 4 вида плазмодия:

1. Pl. Vivax – вызывает трехдневную малярию.
2. Pl. Malariae – виновник четырехдневной малярии.
3. Pl.falciparum – вызывает тропическую малярию.
4. Pl. Ovale – является причиной малярии-овале.

Человек является промежуточным хозяином плазмодия – половые клетки возбудителя способны циркулировать продолжительное время в жидкой части крови, проходя несколько стадий развития. При этом человек может являться носителем, симптоматика может отсутствовать. Самки комаров Anopheles относятся к основным хозяевам возбудителя.

Проникновение осуществляется при укусе, когда половые клетки проникают в желудок насекомого, где осуществляется оплодотворение и размножение возбудителя. При ее делении образуются спороцисты – инвазивные формы плазмодия, которые ожидают промежуточного хозяина в железах комара.

Основные пути передачи малярии:

• Трансмиссивный – при укусе кровососущим насекомым. Самый распространенный путь передачи.
• Трансплацентарный – передача через плаценту от матери к плоду.
• Парентеральный – при вливании зараженной крови.

Причины распространения малярии

Тропические и субтропические страны мира сталкивается с наибольшими проблемами возрождения и распространения заболевания в результате демографических изменений, быстрой урбанизации, развития путешествий и других экологических изменений.

Урбанизация, индустриализация, миграция, строительство плотин, строительство каналов для продвижения продукции сельского хозяйства, проекты по добыче угля, увеличение использования пестицидов, увеличение площадей под выращивание риса, наводнения, экологические изменения, глобальное потепление и т. д. главные причины распространения и вспышек малярии.

Урбанизация и индустриализация в жарких странах тянет сельское население для трудоустройства в городские районы. Эти люди – мигранты являются переносчиками болезни в городских районах. Кроме того, мигранты живут в трущобах в городских районах, в результате которых создаются антисанитарные условия, которые способствуют развитию и распространению инфекции.

Повышение температуры Земли из-за глобального потепления также способствует росту и развитию москитной популяции, что приводит к росту заболеваемости этим заболеванием.

Экологические изменения, такие как вырубка лесов во влажных тропических странах Африки также вызывают вспышки заболеваемости малярией.

Исследования на малярию в Москве показывают тенденции к росту заболеваемости, которое появляется в основном вследствие завоза из других стран. Каждый год наблюдается несколько десятков больных малярией в Москве.

Деятельность ВОЗ

Глобальная техническая стратегия ВОЗ по борьбе с малярией на 2016‑2030 гг. 

Принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 г. Глобальная техническая стратегия ВОЗ по борьбе с малярией на 2016-2030 гг. задает технические параметры работы во всех эндемичных по малярии странах. Она призвана направлять и обеспечивать поддержкой региональные и национальные программы в ходе их работы по противодействию малярии и достижению ее элиминации.

Эта стратегия ставит далеко идущие, но достижимые глобальные задачи, включая:

• сокращение к 2030 г. заболеваемости малярией не менее чем на 90%;
• сокращение к 2030 г. показателей смертности от малярии не менее чем на 90%;
• элиминацию малярии не менее чем в 35 странах к 2030 г.;
• предупреждение повторного появления малярии во всех свободных от малярии странах.

Данная стратегия явилась результатом широкого консультативного процесса, продолжавшегося два года с участием более 400 технических экспертов из 70 государств-членов.

Глобальная программа по борьбе с малярией

Глобальная программа ВОЗ по борьбе с малярией обеспечивает координацию международных усилий ВОЗ по борьбе с малярией и достижению ее элиминации посредством: 

• разработки норм, стандартов, политики, технических стратегий и руководящих принципов, информирования о них и содействия их принятию;
• независимой оценки глобального прогресса;
• разработки подходов для укрепления потенциала, совершенствования систем и ведения эпиднадзора;
• выявления факторов, угрожающих эффективной борьбе с малярией и ее элиминации, а также поиска новых направлений деятельности.

Поддержку и консультативную помощь Программе оказывает Консультативный комитет по политике в отношении малярии (ККПМ), состоящий из экспертов по малярии, назначенных в ходе открытого выдвижения кандидатур. Мандат ККПМ заключается в том, чтобы предоставлять стратегические рекомендации и технические заключения по всем аспектам борьбы с малярией и ее элиминации в рамках транспарентного, гибкого и пользующегося доверием нормотворческого процесса. 

«Тяжелое бремя требует высокой эффективности»

В мае 2018 г. на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения Генеральный директор ВОЗ д‑р Тедрос Адханом Гебрейесус призвал использовать новый инициативный подход для ускорения прогресса в борьбе с малярией. Реализация новой инициативы «Тяжелое бремя требует высокой эффективности», выполняемой при активном участии стран, была начата в ноябре 2018 г. в Мозамбике. 

В настоящее время в ее осуществлении принимают участие 11 стран с самым тяжелым бременем болезни (Буркина-Фасо, Камерун, Демократическая Республика Конго, Гана, Индия, Мали, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Уганда и Объединенная Республика Танзания). Основными элементами инициативы являются: 

• мобилизация политической воли для сокращения бремени малярии; 
• предоставление информации стратегического характера для достижения реальных изменений; 
• совершенствование руководящих принципов, политики и стратегий; 
• скоординированные меры борьбы с малярией на национальном уровне. 

В основе инициативы «Тяжелое бремя требует высокой эффективности», выполняемой при активном участии ВОЗ и партнерства ОВМ по искоренению малярии, лежит принцип, согласно которому никто не должен умирать от болезни, поддающейся профилактике и диагностике и полностью излечимой при помощи существующих лекарственных средств.

Симптомы и признаки

Заболевание, известное с древних времен как «болотная лихорадка», вызывают микроскопические одноклеточные плазмодии (Plasmodium). Для людей опасными являются 5 видов:

• Plasmodium malariae;
• Plasmodium ovale;
• Plasmodium falciparum;
• Plasmodium vivax;
• Plasmodium knowlesi.

Последний возбудитель открыли совсем недавно в ряде стран Юго-Восточной Азии, что свидетельствует о том, что опасные микроорганизмы эволюционируют и приспосабливаются к новым условиям жизни. Поэтому лечение малярии длительное и сложное, требует внимательного подхода.

Отметим, что Plasmodium ovale распространен в Африке, а 3 остальные встречаются в наших краях, причем самые опасные последствия для здоровья человека вызывает Plasmodium falciparum. К тому же именно этот вид наиболее устойчив ко многим лекарствам.

Плазмодии попадают в организм человека при укусах комаров, которые разносят малярию на многие километры от очага инфекции. Распространителями выступают самки малярийного комара анофелеса (Anopheles). Их разновидностей очень много, они распространены во многих странах с умеренным и жарким климатом. Единственным местом, где нет малярийных комаров, является Антарктида и Крайний Север.

Распознать разносчиков малярии можно по длинным задним ногам, кроме того, по посадке. Присмотревшись, можно увидеть, что анофелесы опускают голову ниже брюшка, тогда как остальные комары держат тело параллельно поверхности, на которой они сидят.

Еще одним признаком опасного насекомого являются длинные усики, которых у других представителей этого племени нет.

Разносимая ими болезнь тоже определяется по ряду характерных признаков. Основными являются такие:

• озноб и лихорадка;
• боли в суставах;
• анемия;
• рвота.

Кроме того, признаком малярии является изменение цвета мочи до темно-коричневого и почти черного, что вызвано наличием в ней большого количества гемоглобина. С развитием болезни у человека начинаются конвульсии.

В некоторых случаях отмечаются сильные головные боли, кожу словно покалывает, происходит увеличение внутренних органов, в первую очередь селезенки.

Отметим, что болезнь развивается достаточно быстро, особенно у детей, беременных женщин и людей с ослабленным иммунитетом. Учитывая, что малярия приводит с смерти, ни в коем случае нельзя откладывать визит к медикам.

Передозировка

Хлорохин быстро и почти полностью всасывается.Токсические дозы могут быть летальными, особенно для детей (более 1 г).Основные симптомы передозировки развиваются за несколько минут: головная боль, тошнота, рвота, желудочно-кишечные расстройства, сонливость, головокружение, гипокалиемия, нарушения зрения, внезапная потеря зрения, артериальная гипотензия, аритмия, циркуляторный коллапс вследствие кардиотоксического эффекта, сердечно-сосудистая недостаточность, судороги , сердечная и дыхательная недостаточность, остановка дыхания, кома, затем летальный исход через несколько часов.Лечение. Не существует специфического антидота. Неотложное лечение начинать с интенсивной и поддерживающей терапии, включая поддержку дыхания, назначение адреналина и диазепама для предотвращения кардиотоксичности и аритмии (в / в инфузии адреналина, начиная с 0,25 мкг / кг / мин и повышая на 0,25 мкг / кг / мин , пока не будет восстановлен соответствующий систолическое давление; диазепам назначать в виде инфузии в дозе 2 мг / кг в течение 30 минут, далее по 1-2 мг / кг в сутки в течение 2-4 суток). Проводить промывание желудка.Если прошло немного времени с момента применения препарата, можно принять активированный уголь для уменьшения дальнейшего всасывания (доза должна быть как минимум в 5 раз больше предполагаемой дозы принятого хлорохину).Диализ и обменные трансфузии можно рассматривать как возможные дополнения терапии.

Симптомы малярии

В крови малярийный плазмодий фиксируется на эритроцитах.

Основным симптомом малярии является лихорадка, возникающая только тогда, когда концентрация паразитов в крови достигнет определенного уровня.

Различают 4 формы малярии, вызываемые различными видами возбудителей: трехдневная, четырехдневная, тропическая и так называемая овале-малярия. Каждая форма заболевания имеет свои особенности, но для всех характерны общие симптомы: приступы лихорадки, увеличение селезенки и анемия.

Малярия относится к полициклическим инфекциям, в ее течении выделяют 4 периода:

• инкубационный (первичный латентный);
• период первичных острых проявлений;
• латентный вторичный;
• период рецидивов.

Длительность инкубационного периода напрямую зависит от вида возбудителя. В конце его появляются так называемые симптомы – предвестники заболевания: головная боль, озноб, боли в мышцах.

Острый период характеризуется рецидивирующими приступами лихорадки. Во время приступа наблюдается четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. Во время озноба, который может длиться от получаса до 3 часов, температура тела повышается, но больной никак не может согреться, наблюдается цианоз конечностей. Пульс учащается, артериальное давление повышается, а дыхание становится поверхностным.

Период озноба заканчивается и наступает лихорадочный период, больной согревается, при этом температура тела может подняться до 40–41С. У больного краснеет лицо, кода становится сухой и горячей, отмечается психоэмоциональное возбуждение, беспокойство, спутанность сознания. Больные жалуются на головную боль, иногда появляются судороги.

К концу периода лихорадки температура тела очень быстро снижается, что сопровождается профузным (очень обильным) потоотделением. Больной быстро успокаивается и засыпает. Далее следует период апирексии, во время которого у больного малярией будет сохраняться нормальная температура тела и удовлетворительное самочувствие. Но приступы будут повторяться с определенной цикличностью, которая зависит от типа возбудителя.

На фоне приступов у больных наблюдается увеличение селезенки, печени, развитие анемии. При малярии страдают практически все системы организма. Наиболее тяжелые поражения наблюдаются в сердечно-сосудистой (кардиодистрофия), нервной (невриты, невралгии, мигрени), мочеполовой (нефрит) и кроветворной системах.

Обычно у каждого больного регистрируются 10–12 острых приступов, после чего инфекция затухает и наступает вторичный латентный период малярии.

При неэффективном или неправильном лечении через несколько недель или месяцев возникают рецидивы заболевания.

Особенности видов малярии в зависимости от типа возбудителя:

1. Трехдневная малярия. Инкубационный период может длиться от 10 дней до 12 месяцев. Продромальный период обычно имеет общие симптомы. Болезнь начинается остро. В течение первой недели лихорадка носит неправильный характер, а затем устанавливается лихорадка, при которой приступы повторяются через день. Приступы обычно возникают в первой половине дня, происходит четкая смена стадий озноба, лихорадки и потоотделения. После 2–3 приступов заметно увеличивается селезенка, а на 2 неделе болезни развивается анемия.
2. Овале-малярия по своим проявлениям очень похожа на малярию трехдневную, но протекает заболевание легче. Минимальный инкубационный период длится 11 дней. Приступы лихорадки чаще всего возникают в вечернее время.
3. Четырехдневную малярию относят к доброкачественным формам малярийной инфекции. Длительность инкубационного периода обычно не превышает 42 дня (не менее 25 дней), а приступы лихорадки четко чередуются через 2 дня. Увеличение селезенки и анемия развиваются редко.
4. Тропическая малярия характеризуется коротким инкубационным периодом (в среднем 7 дней) и наличием типичного продромального периода. У больных этой формой малярии зачастую отсутствуют типичные симптомы приступа. Период озноба может быть выражен слабо или отсутствовать, лихорадочный период может быть затяжным (до 30–40 часов), снижение температуры происходит без выраженного потоотделения. У больных наблюдается спутанность сознания, судороги, бессонница. Часто они жалуются на боли в животе, тошноту, рвоту и диарею.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Антиаритмические средства (амиодарон) – одновременное применение с хлорохином повышает риск развития желудочковой аритмии. Противопоказано одновременное применение с амиодароном.Применение вместе с карбамазепином или вальпроатом противодействует их антиэпилептическое эффекта.Одновременное применение с мефлохином повышает риск развития судорог.Одновременное применение хлорохина и других антималярийных средств может привести к антагонистическое действие между ними.Одновременное применение с метронидазолом может вызвать острую дистонию.Применение вместе с кортикостероидами приводит к повышенному риску развития миопатии и кардиомиопатии.При длительной параллельной терапии с препаратами наперстянки может повыситься риск интоксикации препаратами наперстянки.Ингибиторы МАО могут повысить токсичность хлорохину.Каолин и антациды могут уменьшить всасывание хлорохина; интервал между их применением должен быть не менее 4:00.Циметидин может повысить уровень хлорохину в сыворотке крови, нарушая его метаболизм и элиминацию.Хлорохин снижает всасывание ампициллина, повышает уровень циклоспорина в плазме крови, снижает уровень тироксина в плазме.Одновременный прием алкоголя может повысить гепатотоксичность препарата.Одновременный прием с пищей может улучшить всасывание хлорохина.В случае пероральной иммунизации против брюшного тифа профилактику малярии можно начинать только через 3 суток после ее окончания, так как хлорохин снижает иммунный ответ.

Хлоридин

Эффективен для борьбы с плазмодиями малярии, токсоплазмозом и лейшманией. Угнетает рост бесполых эритроцитарных форм всех типов плазмодиев, однако его действие медленнее хлорохина. Фармакокинетика препарата: быстро всасывается в кровь и долго содержится в крови, окончательно выводится только через неделю после последнего приема. При приеме хлоридина в комбинации с хлорохином, его результативность увеличивается. Хлоридин принимают 2-3 курсами с интервалом 1-2 месяца.

Может провоцировать возникновение головных болей, головокружения, боли в области сердца, расстройства пищеварения, нарушения зрения, выпадение волос. Противопоказан при заболевании кроветворных органов и почек. Препарат не назначают в период беременности.