Лёгочная эмболия: что это такое, и как лечить

Симптомы определяются многими факторами

Выраженность симптомов тромбоэмболии зависит от того, какой сосуд принял на себя удар. Приведем несколько примеров.

Тромбоэмболия артериальных сосудов конечности

Если тромб застрял в магистральной артерии какой-то конечности, то спазм в данном бассейне, возникающий после эмболии, создаст условия для формирования продолженного тромба, который блокирует коллатерали и мешает им включиться в работу. В результате – ткани голодают, процессы метаболизма нарушаются (метаболический ацидоз), происходящие в тканях биохимические реакции идут с выделением побочных продуктов, которые попадают в кровоток и приводят к нарушениям во всем организме.

Резкая боль в конечности, обусловленная спазмом, заставит человека обратить внимание и на другие признаки болезни:

1. Онемение, похолодание, выраженная слабость;
2. Изменение цвета кожи пораженной конечности (она становится практически белой);
3. Конечность заметно холодеет, особенно пальцы;
4. Вены западают, пульс ниже поражения отсутствует, хотя выше места аварии – учащен;
5. Чувствительность снижается (сначала тактильная, а затем и глубокая);
6. Конечность отекает, функция ее резко ограничена (может отмечаться вялый паралич).

Эмболия сосудов головного мозга

Первопричины эмболии сосудов мозга: атеросклероз (выход содержимого разорвавшейся бляшки и последующий тромбоз) и другая сердечно-сосудистая патология, сопровождаемая усиленным образованием тромбов. Задержавшийся в сосуде эмбол приведет к артериальной непроходимости, развитию ишемического очага с вытекающими отсюда последствиями. Признаки эмболии сосудов мозга будут сильно напоминать клиническую картину транзиторной ишемической атаки или инфаркта мозга (ишемического инсульта).

Легочная эмболия

Нельзя воспринимать легочную эмболию, как патологию с обязательным смертельным исходом. Признаки ТЭЛА тоже находятся в зависимости от степени нарушения кровотока в легких и глубины расстройства гемодинамики в телесном круге кровообращения. Кроме этого, данные нарушения сами зависят от других факторов:

• Протяженность обтурации;
• Сосуд закрылся полностью или частично;
• Сколько ветвей пострадало;
• Какова глубина нейрогуморальных нарушений;
• Основная патология, которая привела к данной ситуации;
• Состояние пациента до случившегося и на момент аварии.

Клиника ТЭЛА определяется ее формой. Каждый из вариантов имеет свои отличительные признаки, складывающиеся в синдромы:

1. Острой дыхательной недостаточности;
2. Сердечно-сосудистые;
3. «Легочного сердца»;
4. Церебральный;
5. Абдоминальный.

Легочная эмболия может быть и легкой формы, и весьма тяжелой. При попадании в артерии тромба сравнительно малой величины появляются признаки инфаркта легкого (боль в груди, повышение температуры тела, кровохарканье). Наличие большого сгустка в легочной артерии обнаружит себя более бурным течением: больной хватается за грудь, губы и лицо синеют, сердце учащенно колотится, артериальное давление катастрофически падает. В иных случаях бывает очень затруднительно в первые часы отличить тромбоэмболию ЛА от острой или застойной пневмонии, инфаркта миокарда, острой коронарной недостаточности – ТЭЛА «любит» скрываться под разными масками.

Лечебный процесс

Больным проводят консервативное лечение в условиях реанимации, направленное на устранение симптомокомплекса и нормализацию работоспособности организма. Объем терапевтических мероприятий определяется тяжестью процесса.

1. Для восстановления легочного кровообращения и дыхательной функции интубируют трахею и проводят высокочастотную ИВЛ. Измельченные жировые частицы самостоятельно рассасываются и растворяются в крови.
2. Обезболивающие средства назначают после травм и операций. Анальгетики не только снимают боль, но и снижают концентрацию катехоламинов – гормонов, повышающих уровень жирных кислот в крови. Больным вводят наркотические препараты и проводят местную анестезию. Для этого применяют «Трамадол», «Промедол», «Лидокаин», «Ультракаин».
3. Инфузионная детоксикационная терапия — парентеральное введение солевых и органических растворов для снятия интоксикации и разжижения крови. Больным вводят внутривенно раствор глюкозы, натрия хлорида, Рингера, Реополиглюкин.
4. Пациентам назначают препараты, понижающие концентрацию липидов в крови путем растворения дезэмульгированного жира – «Липостабил», «Эссенциале». Фосфолипиды нормализуют уровень липопротеинов различных фракций.
5. Антиоксиданты защищают головной мозг от негативного воздействия гипоксии и ее последствий – «Актовегин», «Пирацетам», «Токоферол».
6. Для улучшения мозгового кровообращения применяют ноотропы – «Циннаризин», «Винпоцетин», «Пантогам».
7. Глюкокортикостероиды оказывают мощное противовоспалительное действие – «Преднизолон», «Дексаметазон».
8. При повышенном давлении показан прием мочегонных средств – «Фуросемида», «Верошпирона», «Гипотиазида».
9. Больным назначают седативные средства и миорелаксанты – «Феназепам», «Буспирон», «Карисопродол», «Диазепам», «Сирдалуд».
10. Для профилактики тромбообразования применяют антикоагулянты и антиагреганты – «Фрагмин», «Фраксипарин», «Гепарин».
11. Антибиотики и антимикотики используют с целью предупреждения бактериальных и грибковых инфекций. Препаратами выбора являются макролиды «Азитромицин», защищенные пенициллины «Амоксиклав», цефалоспорины «Цефтриаксон», фторхинолоны «Цифран». Среди антимикотических средств наиболее эффективными являются «Кетоконазол», «Флуконазол», «Клотримазол».

В течение первых суток болезни пациентам требуется парентеральное питание, а затем их кормят через зонд. Коррекция иммунного статуса проводится под контролем иммунологических исследований.

При переломах костей таза и нижних конечностей необходима оперативная стабилизация. Костные отломки фиксируют с помощью пластин, спиц и штифтов — проводят чрескостный спицевой остеосинтез, интрамедуллярный остеосинтез штифтом. Это основные хирургические методы лечения. Скелетное вытяжение в настоящее время выполняется крайне редко. Чем раньше будет проведена операция, тем меньше риск развития жировой эмболии.

Кислородотерапию и сорбционную детоксикацию назначают при минимальном улучшении самочувствия больного. Их применение ускоряет выздоровление. К аппаратным методам лечения патологии относятся:

• Оксигенотерапия — вдыхание кислородно-воздушной смеси под контролем давления в респираторном тракте, частоты дыхания, вентиляционного объема легких.
• Плазмаферез — удаление из крови плазмы, содержащей эмболы.
• Внутрисосудистое лазерное облучение крови — разрушение и выведение из организма свободных радикалов, продуктов окисления, токсинов, стимуляция иммунитета.

Симптомы

Клиническая картина зависит от локализации нарушения. Потому рассматривать отклонение нужно именно с этой позиции.

Церебральный тип

Сопровождается множественными очагами кровоизлияний, признаки будут напоминать инсульт.

Примерный список проявлений:

• Головная боль. Средней и высокой интенсивности. Давящая. Тюкающая. Сопровождает пациента постоянно, может быть невыносимой по характеру.
• Тошнота, рвота. Сравнительно редко. Рефлекторный ответ на ишемию церебральных структур, потому облегчения акт опорожнения желудка не приносит.
• Нарушения сознания, синкопальные состояния. Обмороки считаются негативным прогностическим признаком. Потому как указывают на выраженные нарушения работы головного мозга. В зависимости от тяжести, могут быть единичными или множественными.
• Нередко такие эпизоды синкоп заканчиваются угнетением работы центральной нервной системы и полноценной комой. Вывести пациента из такого состояния практически невозможно.
• Психические отклонения. Проявляются бредом и галлюцинаторными расстройствами. Обычно образы зрительные и звуковые (голоса, но не в голове, а исходящие извне).
• Нарушения рефлексов, в том числе глазодвигательного. Возникает нистагм — спонтанное движение зрачков влево и вправо, без волевого усилия самого пациента и без его контроля.
• Судороги. Обычно тонические, захватывающие все мышцы разом. Напоминает эпилептический припадок.
• Парезы, параличи. Сопровождаются частичным или полным отсутствием чувствительности и двигательной активности.

Неврологические проявления по мере прогрессирования процесса и отмирания тканей только усугубляются, дополняются прочими симптомами. Со стороны органов чувств, мышления, памяти и иных аспектов деятельности.

Легочная форма

Сопровождается следующими симптомами:

• Выраженный болевой синдром в грудной клетке. Давящий, колющий, стреляющий. Напоминает таковой при стенокардии, но имеет внесердечное происхождение, что и отличает его от других типов.
• Одышка. Также возможна асфиксия. В тяжелых случаях деятельность полностью останавливается и человек погибает. Потому врачи зачастую подключают пациентов в неотложном состоянии к аппарату искусственной вентиляции. Это единственный возможный вариант, затем естественная деятельность восстанавливается и человек дышит сам. Но это не быстрый процесс.
• Тахикардия. Учащенное сердцебиение.
• Также на фоне жировой эмболии возможен продуктивный кашель с отхождением пенистой розоватой мокроты. Вероятно выделение алой крови.

Легочная форма считается самой распространенной, отличается высокой летальностью даже при своевременном поступлении в стационар и начале лечения. Все зависит не только от врачей, но и от особенностей случая, индивидуальных черт организма человека.

Смешанный тип

Считается самым угрожающим и неблагоприятным в плане прогноза. Обнаруживаются все описанные выше симптомы. Они той же интенсивности.

Дополнительно определяются множественные кровоизлияния на поверхности кожи, на слизистых оболочках: полости рта, половых органов, на глазных яблоках.

Вероятен рост температуры тела до 39 градусов и даже выше. Помимо, обнаруживаются расстройства со стороны мочеиспускания: задержка, малок количество урины, боли в области поясницы.

Клиническая картина определяется тяжестью патологического процесса, локализацией. Как правило, признаки неспецифичны, то есть отличить их от таковых при прочих заболеваниях и неотложных состояний невозможно с первого взгляда.

Проблема усугубляется и тем, что жировая эмболия — не изолированное заболевание, оно всегда вторично по отношению к прочим неотложным состояниям. А значит, симптоматика наслаивается, и понять, где заканчивается одно и начинается другое крайне непросто.

Тем более, что времени на диагностику мало или же его нет вообще, потому как отлагательства снижают шансы на выживание.

Причины

Пока точно не известно, что является причиной жировой эмболии и синдрома жировой эмболии. Наиболее приемлемая причина на сегодняшний день известна как «теория механических препятствий».

В этой теории считается, что, когда крупные кости тела (особенно кости ноги) ломаются, страдают от перелома или разрыва, жир, присутствующий в костном мозге, может вытекать и проникать в кровоток. Этот жир создает сгустки или жировые эмболии, которые препятствуют кровообращению, обычно в области легких, вызывая широко распространенное воспаление в организме.

Теоретически, это также может произойти с меньшими костями. Тем не менее, более длинные кости имеют больше жировой ткани, что повышает вероятность образования множественной окклюзии кровеносных сосудов каплями жира. Кроме того, жировая эмболия также может возникать из-за осложнений во время родов или операций, таких как липосакция, и проблем, таких как панкреатит или ожоги.

Таким образом, жировая эмболия может быть результатом:

• перелома больших нижних костей;
• перелома ребра;
• сильных ожогов;
• осложнения при липосакции;
• панкреатита;
• тяжелых травм;
• биопсии костного мозга;
• сахарного диабета;
• терапии высокими дозами стероидов.

Некоторые люди более подвержены риску развития проблемы, чем другие. Основными факторами риска являются:

• мужской пол;
• возраст от 20 до 30 лет;
• закрытые переломы, при котором сломанная кость не проходит сквозь кожу;
• присутствуют множественные переломы в основном в нижней части тела.

Что может стать препятствием?

Причиной остановки кровотока может стать любой чужеродный для кровеносной системы объект, например:

1. эмболы в кровотоке

   Твердое тело – скопление микроорганизмов или обрывки тканей, образованные в ходе патологического процесса, паразит, просочившийся в кровоток, инородный предмет, попавший случайно извне при инъекциях, других манипуляциях или по вине самого пациента;

2. Жидкость, нередко амниотическая (околоплодные воды) или капельки жира;
3. Газы (воздух чаще всего);
4. Тромбы или их обрывки (тромбоэмболы);
5. Некоторые лекарственные средства, например, масляные растворы, которые предназначены исключительно для подкожного (та же камфора) или внутримышечного введения, но никак не внутривенного.

В зависимости от того, по какой причине появилась мигрирующая в кровотоке частица, чем (каким веществом) она представлена, различают виды эмболий:

• Тромбоэмболия. Ее причина – тромбы: белые, красные, смешанные. Они, отрываясь целиком или частично, пускаются в путешествие, которое обычно быстро заканчивается, ведь тромб больших размеров не сможет долго «разгуливать» по сосудам кровеносной системы, где-то он просто не пролезет;
• Жировая эмболия. Эмболы из жира, попадая в кровь и свободно проходя через крупные сосуды, создают непроходимость в капиллярах многих органов (легких, почек, головного мозга);
• Эмболия жидкостью. Чаще всего о ней вспоминают в связи с закупоркой сосудов околоплодными водами, хотя вышеупомянутую жировую эмболию тоже нередко относят к данной форме;
• Воздушная эмболия, причина понятна всем – попадание воздуха в кровеносное русло;
• Газовая эмболия – при кессонной болезни, хотя некоторые авторы объединяют ее с воздушной;
• Эмболия инородным телом. В качестве эмбола нередко рассматриваются осколки боеприпасов, большинство которых имеют довольно большие размеры. В связи с этим, они не летят за кровью, подобно мелким частицам – путь их в кровотоке обычно недлинный. Кроме этого, обладая внушительным весом, эмболы могут не только подниматься, но и свободно преодолевать движение крови и опускаться вниз (ретроградная эмболия). К этому виду эмболий относится и закупорка сосуда известью и кристаллами холестерина;
• Тканевая или клеточная эмболия. Основной ее причиной считают патологический процесс, сопровождающийся разрушением тканей, отделением их кусочков и проникновением в кровоток. Также этот вид эмболии сопровождает метастазирование опухолей (опухолевые эмболы);
• Микробная эмболия – капиллярные сосуды закрывает скопление микроорганизмов (грибковая и бактериальная инфекции, размножение простейших, гнойное расплавление тромба).

Классификация

Подразделить жировую эмболию можно по двум основаниям. Первое касается локализации патологического процесса.

Исходя из этого момента, выделяют такие типы заболевания:

Жировая эмболия легких отмечается в 85% случаев, что делает ее ключевой и наиболее встречаемой формой. В основе патологии лежит закупорка артерий, капилляров малого круга.

Итогом также оказывается выраженная дыхательная недостаточность и гибель больного в краткосрочной перспективе.

В зависимости от типа нарушения, речь идет о минутах или часах, если повезет.

Смешанный вид. Второй по распространенности. Суть его заключается в нарушении работы сосудов по всему организму сразу. Страдает как головной мозг, так и печень, почки, сердце, легкие.

Шансы на выживание в таком случае минимальны, вероятность положительного исхода едва превышает 3-5%, несколько улучшает шансы своевременная первая помощь и реанимационные мероприятия.

Церебральный. Как и следует из названия, в отклонение вовлекается только головной мозг. Соответственно, происходит обширное кровоизлияние в нервные ткани, множество мелких геморрагических очагов. Результатом оказывается тяжелая инвалидность или гибель больного. Необходима срочная помощь.

Классификация используется для определения локализации и тяжести патологического процесса, потому в практической деятельности играет существенную роль.

Второй критерий для типизации жировой эмболизации — агрессивность, характер течения нарушения.

Соответственно, называют еще три вида расстройства:

• Стремительная. Развивается за нескольких минут. Обычно оказывается ответом на неотложное состояние или шок. Наблюдается массивное поражение кровеносных структур. Развивается эмболия смешанного типа, смерть наступает в течение считанных минут. Ни пациент, ни окружающие, в том числе и доктора не успевают сделать ничего.
• Острая форма. Развивается после перенесенной травмы. В перспективе 2-3 часов, реже быстрее. Плюс-минус немного времени. Сопровождается типичной симптоматикой, но протекает не так агрессивно, как предыдущая. Имеет несколько лучшие прогнозы в плане полного излечения.
• Подострая форма. Сроки еще большие и определяются в 6-20 часов, также приблизительно. Есть шансы на выявление патологического процесса и его качественное лечение. Потому разновидность считается наименее тяжелой, но расслабляться не стоит. Без терапии смерть практически неминуема.

Обе классификации учитываются в равной мере. Потому как без определения локализации и характера течения невозможно назначить терапевтический курс.

К сожалению, у врачей во многих случаях нет времени на инструментальную или лабораторную диагностику. Потому первая помощь оказывается на основании рутинных срочных обследований и примерного понимания сути патологического процесса.

Это требует большой квалификации от врача и определенного опыта. Далее есть возможность качественной диагностики, но это после стабилизации состояния больного.

Лечение

Своевременная диагностика тромбоэмболии легочной артерии значительно повышает шансы на благополучный исход, ведь смертность снижается примерно до 1-3%. На сегодняшний день легочная эмболия все еще является проблемой для лечения, это связано с возможностью практически молниеносной смерти пациента.

Антикоагулянтная терапия может быть назначена больному еще на этапе диагностирования заболевания до окончательных результатов проверки. Основной целью этого метода является снижение смертности среди людей с высоким риском заболевания, а также если имеет место быть рецидивирующая ТЭЛА. Антикоагулянтная терапия подойдет как профилактика ТЭЛА.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии антикоагулянтами в среднем длится около 3 месяцев, хотя по показаниям врача срок терапии может быть увеличен. Тромболитическая терапия основана на применении лекарственных препаратов, точную дозировку и прием которых врач рассчитывает, исходя из веса больного и текущего состояния. Вот список наиболее популярных препаратов, которые история болезни ТЭЛА требует для применения:

• Нефракционированный гепарин;
• Эноксапарин;
• Ривароксабан;
• Варфарин.

В ходе лечения симптомов тромбоэмболии легочной артерии пациент принимает также специальные препараты. В отличие от антикоагулянтов, которые лишь замедляют рост и часто принимаются как профилактическое средство, тромболизис предполагает растворение эмбола. Такой способ считается более действенным, однако рекомендации по лечению ТЭЛА допускают его применение только в опасных для жизни случаях. Тромболитическую терапию совмещают с приемом антикоагулянтов. Подобный метод лечения не является полностью безопасным, так как растворение тромбов часто приводит к кровотечениям, среди которых наибольший вред вызывают внутричерепные.

Наиболее быстрым методом решения проблемы является хирургическая тромбэктомия. Операция поможет даже в случаях, если эмболия легочной артерии будет быстро развиваться, но больной будет своевременно доставлен в кардиохирургическое отделение. Этот метод предполагает разрезание обеих легочных артерий и изъятие тромба.
Еще одной возможностью решения проблемы повторных эпизодов легочной эмболии являются венозные фильтры. В основном техника применяется при противопоказаниях к антикоагулянтам. Суть фильтров состоит в том, что они не дают оторвавшимся эмболам вместе с кровотоком дойти до легочной артерии. Фильтры могут ставить как на несколько дней, так и на более длительный период. Однако подобное лечение ТЭЛА обычно сопряжено со множеством рисков.
Стоит отметить особенности лечения у специфических больных. Эмболия легких может встречаться у беременных женщин, однако определение диагноза у них затруднительно. При умеренном или низком риске анализ крови на D-димер практически бесполезен, так как в этот период его показатели будут в любом случае отличаться от нормальных. Проведение КТ и других диагностических процедур сопряжено с облучением плода, что часто негативно сказывается на его развитии. Лечение же проводится антикоагулянтами, так как большинство из них абсолютно безопасно как при беременности, так и в период лактации. Нет возможности использовать только антагонисты витамина К (варфарин)

Особое внимание при лечении легочной эмболии врач обращает на проведение родов.
Если причиной закупорки стал не тромб, а другой сгусток, эмболия легочной артерии будет лечиться, исходя из причин ее образования. Инородное тело может быть извлечено только хирургическим путем

Однако если сгусток, который образовался после травмы, состоит только из жира, лечение не требует оперативного вмешательства, так как жир рассосется со временем самостоятельно, необходимо лишь поддерживание пациента в нормальном состоянии.
Удаление пузырьков воздуха из кровотока осуществляется путем введения катетера. Инфекционный эмбол убирается с помощью интенсивного лечения заболевания, которое стало причиной. К сожалению, наиболее частой причиной развития инфекционной эмболии является внутривенное введение наркотиков инфицированным катетером. Осложнения ТЭЛА в данном случае проявляются не просто в виде закупоривающего сгустка, но и в сепсисе.

Лечебный процесс

• Консервативная терапия заключается в применении лекарств, разжижающих кровь и растворяющих кровяные сгустки. Пациентам назначают тромболитики «Урокиназу», «Стрептокиназу”, “Альтеплазу”.
• Для снижения вязкости крови и поддержания артериального давления на оптимальном уровне проводится массивная инфузионная терапия.
• Гепаринотерапия предназначена для предупреждения рецидивов легочной эмболии. Больным назначают антикоагулянты – «Гепарин», «Эноксапарин», «Варфарин».
• Для борьбы с гипоксией проводят оксигенотерапию с помощью специальных масок или носовых катетеров, в тяжелых случаях показана ИВЛ. Внутривенно вводят коллоидные и кристаллоидные растворы, вазопрессорные средства – «Адреналин», «Допамин».

В отдельных случаях показано оперативное вмешательство. Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, вскрывают грудную клетку, рассекают пораженную артерию и удаляют тромб. Такая сложная операция тяжело переносится больными. При частых рецидивах эмболии легочной артерии хирурги ставят специальный фильтр в ветви легочной артерии и нижнюю полую вену.

Когда окклюзию легочной артерии вызывают не тромбы, а другие эмболы, патологию лечат, исходя из причин ее развития:

1. Инородные тела извлекают хирургическим путем.
2. Капли жира не требуют никакого вмешательства, поскольку рассасываются сами со временем. Лечебные мероприятия при этом направлены на поддержание удовлетворительного состояния пациента.
3. Пузырьки воздуха удаляются из кровотока с помощью катетера.
4. Бактериальные, паразитарные и грибковые эмболы исчезают после проведения интенсивного лечения основного заболевания.

Профилактика легочной эмболии заключается в соблюдении простых правил:

• ранняя диагностика и лечение тромбофлебита,
• назначение антикоагулянтов лицам из группы риска,
• ведение здорового образа жизни,
• правильное питание и поддержание веса в пределах нормы,
• своевременное лечение инфекционных болезней,
• частая смена положения тела и периодические разминки,
• ношение компрессионных чулков,
• обильное питье без кофе и алкоголя,
• борьба с курением.

Лечение

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

 Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

• Остановка сердца. Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).  
• Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания.  Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.  
• Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия. Проводят искусственную вентиляцию легких.  
• Гипотензия (снижение артериального давления). Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА

• массивная тромбоэмболия;
• ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
• тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
• резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
• хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
• резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии

• Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
• Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Клиническая картина

Внезапно, на фоне удовлетворительного самочувствия, возникает острая резкая боль в конечности, в последующем нарастают чувство онемения, обездвиженность, похолодание конечности, различного рода парестезии.

При исследовании пострадавшей конечности отмечается бледность, нередко мраморность кожных покровов с участками цианоза, напоминающими трупные пятна. При ощупывании кожных покровов отмечается их похолодание, которое нарастает к периферии. Пульсация периферических артерий ниже уровня эмболии не определяется. При прогрессировании заболевания наступает гангрена, чаще сухая. Несмотря на тяжкое страдание больного от болей в конечности, совершенно отсутствуют местная болевая и тактильная чувствительности. Это – очень важный прогностический признак, так как при сохранении местной чувствительности можно еще надеяться на сохранение жизнеспособности пораженного отдела конечности.

Клиническое течение эмболии магистральных артерий можно разделить на 3 стадии:

• Нарушения кровообращения в первой стадии имеют функциональный характер и соответствуют первым часам с момента заболевания. Своевременная операция (эмболэктомия) способствует восстановлению всех функций конечности непосредственно на операционном столе.

• Вторая стадия органических изменений наступает спустя 12-24 часов после эмболии. Клинически это проявляется сменой бледно-белой окраски кожных покровов на синюшную, что свидетельствует о глубокой гипоксии тканей; развивается отек мышц. После оперативного вмешательства, произведенного в этой стадии, могут отмечаться ограниченные участки некроза.

• Третья стадия некробиотических и некротических изменений развивается спустя 1-2 суток после эмболии. Для нее характерен тотальный некроз тканей конечности на различных уровнях, начиная с пальцев. Восстановление нормальной проходимости магистральных сосудов не уберегает конечность от гангрены, хотя и может уменьшить уровень демаркации.

Как проводится эмболизация артерий?

Эмболизация выполняется врачами-рентгенохирургами в специально оборудованной ангиографической операционной. Перед эмболизацией всегда проводят ангиографию. В сосуды вводят рентгенконтрастное вещество, в ходе чего записывают рентгеновское изображение в цифровом видеоформате. Это помогает врачу оценить расположение и анатомию сосудов, определить, из каких артерий осуществляется кровоснабжение опухоли.

Чаще всего эмболизацию выполняют под местной анестезией. В редких случаях приходится использовать общую анестезию (наркоз). За 4–5 часов до процедуры пациента просят ограничить прием пищи, иногда дают успокоительные препараты.

В большинстве случаев доступ к нужному сосуду получают через бедренную артерию, это самый типичный доступ для всех ангиографических исследований и вмешательств, но могут использовать и другие артерии в других местах (лучевую на запястье, плечевую в области локтевого сгиба и т. п.). Врач обрабатывает кожу антисептиком и делает небольшой прокол, вводит в артерию специальный катетер размером не более 1,5 мм и продвигает его до тех пор, пока не достигнет нужного сосуда. Через катетер в сосуд вводят эмболы, которые перекрывают его просвет.

Существуют разные виды эмболов:

• Поливинилалкоголь (PVA) представляет собой частицы размером от 50 до 1000 мкм. Это относительно недорогой и простой в применении препарат, однако, в настоящее время он считается устаревшим. Сейчас чаще всего применяют сферические эмболы, например, Bead Block и Embozene.
• Спирали из платины и нержавеющей стали. После установки в просвете сосуда на них быстро образуется тромб, который перекрывает кровоток. Иногда такие спирали применяют вместе с желатиновыми губками: сначала устанавливают спираль, а затем через катетер вводят губку — ее частички оседают между витками. Их применяют только для остановки кровотечений, обусловленных опухолями.
• Химиоэмболизация — введение в просвет сосуда эмболов, содержащих химиопрепарат. Таким образом, с одной стороны происходит закупорка сосудов, кровоснабжающих опухоль, а с другой химиопрепарат поступает непосредственно в ткань опухоли и не оказывает побочные эффекты, которые возникают при его введении в вену. При этом в самой опухоли создаются очень высокие концентрации препарата, невозможные при обычном введении. Мы применяем самые современные препараты для химиоэмболизации: DC Beads (Terumo, Япония) и Hepaspheres (Merit Medical, США)., которые высвобождают химиопрепарат в течение длительного времени, в стабильной дозировке.
• Радиоэмболизация — введение эмболов, содержащих радиоактивные изотопы. Эта процедура еще называется внутренней лучевой терапией, так как в опухоль изнутри вводят дозу радиации, разрушающей ее клетки. Для этого обычно используют изотоп Иттрий-90.

Эмболизация артерий в онкологии

К эмболизации артерий наиболее часто прибегают при следующих онкологических заболеваниях:

• В качестве самостоятельного метода лечения: Первичные и метастатические опухоли печени, почек, легких и других локализаций.
• В комбинации с хирургическими методами: Первичные и метастатические опухоли печени, почек, легких, костей, позвоночника, матки, простаты, мочевого пузыря и т. д.
• Для остановки кровотечений при опухолях: малого таза, легких, прямой кишки, толстой кишки, печени, матки, простаты, опухолях головы и шеи. Т. е. практически при любой локализации с целью прекращения кровотечения.

Эмболизация также широко применяется для лечения заболеваний, не связанных с онкологией:

• Миома матки. Эмболизация маточных артерий — наименее травматичный способ лечения миомы матки, обладающий высокой эффективностью — около 98,5% женщин, перенесших эту процедуру, не нуждаются в дополнительном лечении.
• Аденома простаты. Эмболизация — эффективный, малоинвазивный способ лечения аденомы предстательной железы, который сегодня становится все более распространен в развитых странах.
• Варикоцеле — наименее инвазивная альтернатива хирургическому лечению, выполняется амбулаторно за 20–30 минут.
• Сосудистые мальформации различной локализации.
• Аневризмы — в первую очередь аневризмы головного мозга, способные вызвать геморрагический инсульт.