Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Клиника

Инкубационный период К. г. л. от 2 до 14, чаще 3—5 дней. Болезнь протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме с геморрагическим синдромом или без него. При К. г. л. с геморрагическим синдромом выделяют 3 периода: начальный, или общетоксический, период разгара, или геморрагических проявлений, и период реконвалесценции.

К. г. л. с геморрагическим синдромом и без него начинается одинаково остро, без продромальных явлений: с потрясающего озноба или познабливания, быстрого повышения температуры до 38—40°, сильной головной боли и разбитости, ломоты во всем теле, слабости, иногда тошноты и рвоты, болей в животе, в суставах и мышцах, в пояснице, иногда с положительным симптомом Пастернацкого. Кожа лица, шеи и груди часто гиперемирована, отмечается сухость кожи и слизистых оболочек. Иногда появляется герпес, что, по-видимому, является следствием обострения латентно протекающей герпетической инфекции. Пульс соответствует температуре. В крови лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, тромбоцитопения, а в моче альбуминурия и микрогематурия, иногда цилиндрурия. Длительность начального периода 3—6 дней, после чего нередко температура падает на 1 — 2 дня и затем поело ее повышения наступает период разгара болезни с развитием геморрагического синдрома в виде геморрагической сыпи на коже, слизистых оболочках ротовой полости, зева, носовых кровотечений (см.), гематом (см.) на местах инъекций, метроррагий (см. Маточные кровотечения), кровоточивости десен, иногда кровотечений из ушей, кровохарканья (см.). При наличии только геморрагической сыпи или сочетании ее с кратковременными кровотечениями из носа и десен К. г. л. протекает относительно легко. Наличие массивных геморрагических проявлений — обильная геморрагическая сыпь, желудочно-кишечное кровотечение (см.) — отягощает течение болезни. Геморрагические проявления могут длиться от нескольких часов до 2—7 дней. Лицо больных в этот период становится бледным и несколько одутловатым, может быть акроцианоз. Наблюдается геморрагическая сыпь от точечных петехий темно-вишневого цвета до сине-багровых пятен различных размеров на различных участках тела (почти у всех больных). Пульс лабильный до 120—130 в 1 мин., АД снижается, возможен даже коллапс. Тоны сердца приглушены. В легких могут быть сухие хрипы, редко мелкоочаговая пневмония. Аппетит отсутствует, у большинства больных язык обложен, десны разрыхлены и кровоточат, могут быть различной интенсивности боли в животе, тошнота и рвота, нередко неукротимая, обильная, почти целиком кровью (см. Гематемезис). Часты микро-примеси крови в кале, дегтеобразный стул (см. Мелена), иногда чистая кровь. Часто увеличивается печень, возможна гепатаргия; реже увеличивается селезенка. Изменения мочеполовой системы умеренно выражены и проявляются в виде непостоянного симптома Пастернацкого, олигурии, незначительной альбуминурии, выявления в осадке мочи единичных лейкоцитов и свежих эритроцитов, понижения удельного веса мочи. Обычно отмечаются сильные головные боли, сонливость, заторможенность, вялость, апатия. При тяжелом течении сознание затемнено, возможен бред, непроизвольное мочеиспускание и редко непроизвольная дефекация. У отдельных больных обнаруживается ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. В крови отмечается резкая или умеренная гипохромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

Сопутствующие хрон, болезни, особенно сердечно-сосудистой системы, почек, печени, крови, отягощают К. г. л. Клиника К. г. л. у взрослых и детей практически одинакова. У беременных К. г. л. протекает крайне неблагоприятно.

Осложнения не часты и проявляются как бронхит (см.), очаговая пневмония (см.), отек легких (см.) при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и гепатаргия (см.) у лиц с цирротической печенью (алкоголизм), острая почечная недостаточность (см.), тромбофлебиты (см.).

Как развивается ГЛПС?

Входные ворота инфекции – слизистая дыхательных путей и пищеварительной системы, где либо гибнет (при хорошем местном иммунитете) либо начинает размножаться вирус (что соответствует инкубационному периоду). Затем вирус попадает в кровь (виремия), что проявляется инфекционно-токсическим синдромом у больного (чаще этот период соответствует 4-5 дням болезни). Впоследствие он оседает на внутренней стенке сосудов (эндотелии), нарушая ее функцию, что проявляется у пациента геморрагическим синдромом. Выделяется вирус с мочой, поэтому поражаются и сосуды почек (воспаление и отек ткани почек), последующее развитие почечной недостаточности (затруднение выделения мочи). Именно тогда может наступить неблагоприятный исход. Этот период длится до 9 дня болезни. Затем происходит обратная динамика – рассасывание кровоизлияний, уменьшение почечного отека, постановление мочеиспускания (до 30 дня заболевания). Полное восстановление здоровья длятся до 1-3х лет.

Причины ГЛПС

Возбудителями болезни являются РНК-содержащие вирусные агенты рода Hantavirus (хантавирусы), относящиеся к семейству Bunyaviridae. Для человека патогенны 4 серотипа хантавирусов: Hantaan, Dubrava, Puumala, Seoul. Во внешней среде вирусы относительно долго сохраняют стабильность при отрицательной температуре и малоустойчивы при температуре 37°C. Вирусы имеют сферическую или спиральную форму, диаметр 80-120 нм; содержат одноцепочечную РНК. Хантавирусы обладают тропностью к моноцитам, клеткам почек, легких, печени, слюнных желез и размножаются в цитоплазме инфицированных клеток.

Переносчиками возбудителей геморрагической лихорадки с почечным синдромом служат грызуны: полевые и лесные мыши, полевки, домовые крысы, которые инфицируются друг от друга через укусы клещей и блох. Грызуны переносят инфекцию в форме латентного вирусоносительства, выделяя возбудителей во внешнюю среду со слюной, фекалиями и мочой. Попадание инфицированного выделениями грызунов материала в организм человека может происходить аспирационным (при вдыхании), контактным (при попадании на кожу) или алиментарным (при употреблении пищи) путем. К группе повышенного риска по заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом относятся сельскохозяйственные и промышленные рабочие, трактористы, водители, активно контактирующие с объектами внешней среды. Заболеваемость человека напрямую зависит от численности инфицирован­ных грызунов на данной территории. ГЛПС регистрируется преимущественно в виде спорадических случаев; реже – в виде локальных эпидемических вспышек. После перенесенной инфекции остается стойкий пожизненный иммунитет; случаи повторной заболеваемости единичны.

Патогенетическую сущность геморрагической лихорадки с почечным синдромом составляют некротизирующий панваскулит, ДВС-синдром и острая почечная недостаточность. После заражения первичная репликация вируса происходит в эндотелии сосудов и эпителиальных клетках внутренних органов. Вслед за накоплением вирусов наступает вирусемия и генерализация инфекции, которые клинически проявляются общетоксическими симптомами. В патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом большую роль играют образующиеся аутоантитела, аутоантигены, ЦИК, оказывающие капилляротоксическое действие, вызывающие повреждение стенок сосудов, нарушение свертываемости крови, развитие тромбогеморрагического синдрома с повреждением почек и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, надпочечников, миокарда), ЦНС. Почечный синдром характеризуется массивной протеинурией, олигоанурией, азотемией, на­рушением КОС.

Диагностика

Диагностика патологии начинается с опроса больного и сбора анамнеза. Специалисты выясняют, в каком регионе проживает больной, имел ли он контакты с животными, кусали ли его насекомые. Насторожить врачей должны высокая температура тела и геморрагические проявления.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Наиболее информативные лабораторные методики:

• Общеклинический анализ крови и мочи,
• Биохимическое исследование крови,
• Коагулограмма,
• Исследование кала на скрытую кровь,
• Серодиагностика — РСК, РНИФ, РН, РТГА, РИА,
• Иммунологическое исследование крови,
• ИФА,
• ПЦР-диагностика,
• Выделение и исследование вирусов.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – симптомы

В течение заболевания выделяют начальные (лихорадочные), олигурические, полиурические и реконвалесцентные периоды.

В некоторых случаях может регистрироваться продромальная симптоматика, сопровождающаяся жалобами на недомогание, познабливание, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру.

Данные симптомы могут регистрироваться в течение от одного до трех дней.

Справочно. В периоде начальных проявлений (с первого по третий день болезни) отмечается резкое повышение температуры до сорока градусов, интенсивная лихорадочная и интоксикационная симптоматика (головные, суставные и мышечные боли, слабость, вялость, раздражительность, тошнота, сухость слизистых, боли в глазах).

Также может отмечаться появление диареи (до пяти раз в сутки) или запора.

Специфическим проявлением является стойкая гиперемия (покраснение) на лице, шее и груди (ее верхней части).

Также может отмечаться гиперемия конъюнктивы и слизистой зева, появление геморрагических элементов на слизистых, выстилающих мягкое небо.

Часто отмечается умеренная брадиаритмия.

Часто отмечается появление незначительных носовых кровотечений, рвоты, болей в поясничной области, абдоминальных болей.

Справочно. С третьего-пятого дня заболевания характерно появление геморрагических высыпаний над ключицами, в подмышечных впадинах и на коже груди.

При тяжелом течении заболевания, на фоне поражения нервной системы может отмечаться симптоматика менингизма (резкие головные боли, появление менингеальных знаков, рвота, светобоязнь и т.д.).

Олигурическая стадия начинается с третьего-шестого дня заболевания и длится до восьмого-четырнадцатого дня болезни. После стихания лихорадки состояния пациента, как правило, ухудшается.

Отмечается увеличение интенсивности интоксикационной симптоматики, снижение количества суточной мочи, появление резкой слабости, выраженных геморрагических синдромов (появление массивных кровоизлияний в склеры, развитие носовых кровотечений, кровотечений из ЖКТ, маточных кровотечений и т.д.).

При развитии кровоизлияний в органы (поражение гипофиза, надпочечников и т.д.) возможен летальный исход.

Также отмечается выраженная бледность кожи, одутловатость лица, отек век, снижение давление (а затем развитие гипертензии), снижение частоты сердечных сокращений.

Внимание. У хронических курильщиков часто отмечаются симптомы бронхита.. На стадии полиурической симптоматики (начинается с девятого-тринадцатого дня болезни) отмечается увеличение объема суточной мочи (до пяти литров в сутки)

Прекращается рвота, снижается интенсивность интоксикационной симптоматики и т.д

На стадии полиурической симптоматики (начинается с девятого-тринадцатого дня болезни) отмечается увеличение объема суточной мочи (до пяти литров в сутки). Прекращается рвота, снижается интенсивность интоксикационной симптоматики и т.д.

Однако на фоне увеличенного объема диуреза может развиться азотемия, дегидратация, гипонатриемия и гипокалиемия.

На стадии реконвалесцентного периода отмечается восстановление функции почек и значительное улучшение состояния пациента.

Длительность нормализации функционирования почек может занимать от трех недель до трех лет и зависит от тяжести перенесенного инфекционного процесса и адекватности терапии.

Приложение G: Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации

Симптомы глпс Характерна цикличность заболевания!

1) инкубационный период – 7-46 дней (в
среднем 12-18 дней),
2) начальный
(лихорадочный период) – 2-3 дня,
3)
олигоанурический период – с 3 дня болезни
до 9-11 дня болезни,
4) период ранней
реконвалесценции (полиурический период
– после 11го – до 30 дня болезни),
5)
поздняя реконвалесценция – после 30 дня
болезни – до 1-3хлет.

Иногда начальному периоду предшествует
продромальный период: вялость,
повышение утомляемости, снижение
работоспособности, боли в конечностях,
катаральные явления. Длительность не
более 2-3 дней.

Начальный периодхарактеризуется
появлением головных болей, озноба,
миалгии, артралгии, слабости.

Основной симптом начала ГЛПС – резкое
повышение температуры тела, которая в
первые 1-2 дня достигает высоких цифр —
39,5-40,5° С. Лихорадка может сохраняться
от 2х до 12 дней, но чаще всего это 6 дней.
Особенность – максимальный уровень не
вечером, а в дневные и даже утренние
часы. У больных сразу же нарастают и
другие симптомы интоксикации – отсутствие
аппетита, появляется жажда, пациенты
заторможены, плохо спят. Головные боли
разлитые, интенсивные, повышена
чувствительность к световым раздражителям,
боли при движении глазных яблок. У 20%
нарушения зрения – «туман перед глазами»,
мелькание мушек, снижение остроты зрения
(отек дзн, застой крови в сосудах). При
осмотре больных появляется «синдром
капюшона» (краниоцервикальный синдром):
гиперемия лица, шеи, верхней части
грудной клетки, одутловатость лица и
шеи, инъекция сосудов склер(бывают
кровоизлияния в склеру, иногда затрагивают
всю склеру – симптом красной вишни) и
конъюктив. Кожа сухая, горячая на ощупь,
язык обложен белым налетом. Уже в этот
период может возникнуть тяжесть или
тупая боль в пояснице. При высокой
лихорадке возможно развитие развитие
инфекционно-токсической энцефалопатии
(рвота, сильная головная боль, ригидность
мышц затылка, симптомы Кернига,
Брудзинского, потеря сознания), а также
инфекционно-токсического шока.
 Олигурический период.
Характеризуется практическим снижением
лихорадки на 4-7 день, улучшения состояния
не происходит.. Появляются постоянные
боли в пояснице различной выраженности
– от ноющих до резких и изнуряющих. При
тяжелом течении ГЛПС через 2 дня с
момента болевого почечного синдрома к
ним присоединяется рвота и боли в животе
в области желудка и кишечника ноющего
характера, олигурия. Лабораторно —
снижение удельного веса мочи, белок,
эритроциты, цилиндры в моче. В крови
повышается содержание мочевины,
креатинина, калия, снижается количество
натрия, кальция, хлоридов.

Одновременно проявляется и геморрагический
синдром. Появляется мелкоточечная
геморрагическая сыпь на коже груди, в
области подмышечных впадин, на внутренней
поверхности плеч. Полосы сыпи могут
располагаться некими линиями, как от
«удара плетью». Появляются кровоизлияния
в склеры и конъюнктивы одного или обоих
глаз — так называемый симптом «красной
вишни». У 10 % больных появляются тяжелые
проявления геморрагического синдрома
– от носовых кровотечений до
желудочно-кишечных.

 У 50-60% больных в этом периоде
регистрируется тошнота и рвота даже
после небольшого глотка воды. Часто
беспокоят боль в животе мучительного
характера. 10% больных имеют послабление
стула, нередко с примесью крови.

Именно в олигурический период нужно
опасаться одного из фатальных осложнений
– острой почечной недостаточности и
острой надпочечниковой недостаточности.

Полиурический период (или ранняя
реконвалесценция). Характеризуется
постепенным восстановлением диуреза.
Больным становится легче, симптомы
болезни регрессируют. Пациенты выделяют
большое количество мочи (до 10 литров в
сутки), низкого удельного веса (1001-1006).
Через 1-2 дня с момента появления полиурии
восстанавливаются и лабораторные
показатели нарушенной почечной функции.
К
4й недели болезни количество выделяемой
мочи приходит к норме. Еще пару месяцев
сохраняется небольшая слабость, небольшая
полиурия, снижение удельного веса мочи.

Поздняя реконвалесценция. Может
длиться от 1 до 3х лет. Остаточные симптомы
и их сочетания объединяют в 3 группы:

• Астения — слабость, снижение
работоспособности, головокружения,
снижение аппетита.
• Нарушение функции
нервной и эндокринной систем — потливость,
жажда, кожный зуд, импотенция, усиление
чувствительности в нижних конечностях.
•
Почечные остаточные явления — тяжесть
в пояснице, повышенный диурез до 2,5-5,0
л, преобладание ночного диуреза над
дневным, сухость во рту, жажда. Длительность
около 3-6 месяцев.

Патологическая анатомия

У умерших от К. г. л. имеются множественные кровоизлияния (см.) в коже, на видимых слизистых оболочках; на секции они выявляются в рыхлой соединительной ткани, в различных органах, на слизистых оболочках трахеи, желудка, кишечника, в плевре, брюшине. В просвете желудка и кишечника обнаруживают жидкую кровь или жидкость в виде кофейной гущи, в толстой кишке — дегтеобразное или бурого цвета содержимое. В просвете гортани и трахеи могут быть сгустки крови, а в плевральных полостях — кровянистая жидкость. Легкие багрового цвета из-за кровенаполнения; пневмонические очаги имеют геморрагический характер. Геморрагии находят в миокарде и в мозге. Мягкая мозговая оболочка умеренно отечна. Печень иногда увеличена, почки и почти всегда селезенка обычных размеров. Сосуды всех паренхиматозных органов полнокровны, межтканевые прослойки пропитаны кровью.

В остром периоде гистол, картина характеризуется генерализованным серозно-геморрагическим воспалением (см.), обусловленным повышенной проницаемостью сосудов. В почках, печени, миокарде и железах внутренней секреции наблюдаются дистрофические изменения и очаги некрозов. Мозг отечен, с очагами поражения нервных клеток и ишемических изменений. Типичны отечное разрыхление стенки кровеносных сосудов, преимущественно микроциркуляторного русла, десквамация сосудистого эндотелия, периваскулярный отек и кровоизлияния путем диапедеза в ткань различных органов. В органах кроветворения обнаруживается гипопластическая реакция с задержкой созревания лейкоцитов.

Другие заболевания из группы Инфекционные и паразитарные болезни:

Диагноз

Диагноз основывается на клин, симптомах, данных лаб. исследований и эпидемиол, анамнеза (пребывание на территории природного очага О. г. л., в местах распространения иксодовых клещей, укус клеща и т. п.). В начальном периоде болезни диагностическое значение имеют типичный признак болезни — геморрагический синдром и такие симптомы, как «пылающий зев», инъекция сосудов склер. Постоянно выражена артериальная гипотензия в сочетании с брадикардией. У половины больных появляется вторая лихорадочная волна. Диагностика О. г. л. затруднена при отсутствии или слабой выраженности геморрагического синдрома, при атипичных формах болезни. Большое значение для диагностики О. г. л. имеет картина крови и мочи (в динамике болезни).

Лабораторная диагностика

Диагноз О. г. л. подтверждается выделением вируса из крови больного путем внутримозгового заражения белых мышей или культур клеток эмбриона свиньи с последующим заражением белых мышей культуральной жидкостью и идентификацией вируса в иммунол, реакциях. С помощью специфической иммунофлюоресценции (см.) можно обнаружить и одновременно идентифицировать антиген вируса О. г. л. в зараженных клетках культур тканей. Кроме того, культуральная жидкость зараженных культур ткани может быть использована для обнаружения и идентификации гемагглютининов вируса О. г. л. в реакции гемагглютинации (РГА) и реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА). Исследование проб сыворотки крови больных, взятых в начале болезни и через 7— 8 дней и позднее, в РСК, РТПГА, реакции диффузной преципитации в агаровом геле, или в реакции нейтрализации может подтвердить диагноз О. г. л., если во второй пробе отмечено появление антител к вирусу О. г. л. или 4-кратное и более возрастание их титров (по сравнению с первой пробой).

Дифференциальный диагноз

При диагностике заболеваний в природном очаге учитывают туляремию (см.), лептоспироз (см.), клещевой энцефалит (см. Энцефалиты клещевые вирусные). Общими для них клин, признаками являются острое начало, высокая температура, озноб, головные боли, гиперемия лица. Для туляремии типичны локальные поражения (регионарный лимфаденит, папулы или язвы, ангина с налетами, гнойный конъюнктивит) при отсутствии геморрагического синдрома. Иммунол, реакции — кожная проба с тулярином и реакция агглютинации, специфичные для туляремии,— помогают уточнить диагноз. Лептоспироз протекает при нормальном АД, лейкоцитозе, ускоренной РОЭ, наличии лептоспир в крови, в моче и цереброспинальной жидкости, реакции агглютинации лептоспир. При клещевом энцефалите отмечаются более тяжелый характер второй лихорадочной волны и лимфоцитарный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости.

Профилактика болезни и борьба с ней

Борьба с ККГЛ среди животных и клещей

Robert Swanepoel/NICD South Africa

Проводить профилактику инфекции ККГЛ среди животных и клещей и бороться с ней сложно, поскольку цикл «клещ-животное-клещ» обычно проходит незаметно и инфекция у домашних животных обычно протекает без явных признаков. Кроме того, клещи, являющиеся переносчиками болезни, многочисленны и широко распространены, поэтому единственным практическим вариантом для надлежащим образом управляемых предприятий животноводческого производства является борьба с клещами с помощью акарицидов (химических веществ, предназначаемых для уничтожения клещей). Например, после вспышки этой болезни на страусиной бойне в Южной Африке (упомянутой выше) были приняты меры по обеспечению того, чтобы в течение 14 дней до забоя страусы оставались в карантинном пункте свободными от клещей. Эта мера способствовала снижению риска того, что во время забоя животное было инфицированным, и предотвращению заражения людей, имеющих контакты с животными.

Каких-либо вакцин для использования среди животных не существует.

Снижение риска инфицирования людей

Несмотря на то, что против ККГЛ была разработана инактивированная вакцина, полученная из тканей мозга мышей, которая в небольших масштабах использовалась в Восточной Европе, в настоящее время не существует безопасной и эффективной вакцины для широкого использования среди людей.

При отсутствии вакцины единственным способом уменьшения числа инфекций среди людей является повышение информированности о факторах риска и просвещение людей в отношении мер, которые они могут принимать для ограничения контактов с вирусом.

Рекомендации общественного здравоохранения должны быть направлены на несколько аспектов.

• Снижение риска передачи вируса от клеща человеку:
  • носить защитную одежду (длинные рукава, длинные брюки);
  • носить светлую одежду, позволяющую легко обнаружить клещей на одежде;
  • применять разрешенные к применению акарициды (химические вещества, предназначаемые для уничтожения клещей) для одежды;
  • применять разрешенные к применению репелленты для кожи и одежды;
  • регулярно осматривать одежду и кожу в целях обнаружения клещей; в случае их обнаружения удалять их безопасными методами;
  • стремиться к недопущению поражения животных клещами или проводить борьбу против клещей в помещениях для содержания животных;
  • избегать пребывания в районах, где имеется большое количество клещей, и в те сезоны, когда они наиболее активны.
• Снижение риска передачи вируса от животных человеку:
  • надевать перчатки и другую защитную одежду при обращении с животными или их тканями в эндемичных районах, особенно во время забоя, разделки туш и выбраковки на скотобойнях или в домашних условиях;
  • содержать животных в карантине до их поступления на скотобойни или в обычном порядке обрабатывать животных пестицидами за две недели до забоя.
• Снижение риска передачи инфекции от человека человеку в отдельных сообществах:
  • избегать тесного физического контакта с людьми, инфицированными ККГЛ;
  • надевать перчатки и защитную одежду при уходе за больными людьми;
  • регулярно мыть руки после ухода за больными людьми или их посещения.

Борьба с инфекцией в медицинских учреждениях

Медицинские работники, осуществляющие уход за пациентами с предполагаемой или подтвержденной ККГЛ или работающие с образцами, взятыми у них, должны соблюдать стандартные меры инфекционного контроля. Они включают основную гигиену рук, использование индивидуальных средств защиты, практику безопасных инъекций и безопасные способы захоронения.

В качестве одной из мер предосторожности медицинские работники, осуществляющие уход за пациентами непосредственно за пределами зоны вспышки ККГЛ, также должны соблюдать стандартные меры инфекционного контроля. С образцами, взятыми у людей с предполагаемой ККГЛ, должны обращаться специально подготовленные сотрудники, работающие в надлежащим образом оборудованных лабораториях

С образцами, взятыми у людей с предполагаемой ККГЛ, должны обращаться специально подготовленные сотрудники, работающие в надлежащим образом оборудованных лабораториях.

Рекомендации по инфекционному контролю в процессе оказания помощи пациентам с предполагаемой или подтвержденной Конго-крымской геморрагической лихорадкой должны соответствовать рекомендациям ВОЗ, разработанными в отношении геморрагических лихорадок Эбола и Марбург.