Нестероидные противовоспалительные средства при остеохондрозе: польза и вред

НПВС. Классификация

Важно знать, что НПВС отличаются по селективности (избирательности) угнетения разных форм ЦОГ. Именно это качество определяет побочные эффекты НПВС

Классификация НПВС в зависимости от их селективности:

1. Выраженная селективность к ЦОГ 1 – низкие дозы аспирина, индометацин, кетопрофен, пироксикам

2. Умеренная селективность к ЦОГ 1 – ибупрофен, напроксен

3. Сбалансированный ингибитор ЦОГ 1 и ЦОГ 2 – теноксикам, диклофенак, лорноксикам

4. Умеренная селективность к ЦОГ 2 – мелоксикам, нимесулид

5. Выраженная селективность к ЦОГ 2 – целекоксиб

6. Выраженная селективность к ЦОГ 3 – парацетамол

Мы выяснили, что воспаление вызывает форма ЦОГ 2. В то время, как ЦОГ 1 является физиологической для организма. В зависимости от степени угнетения ЦОГ 1 варьирует и выраженность побочных эффектов препарата. О них мы поговорим позже.

Несколько слов об эффективности НПВС препаратов. Все они обладают обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Но при этом врач не назначит мелоксикам больному с высокой температурой, а аспирин для лечения суставов. По причине того, что вышеперечисленные эффекты выражены у каждого препарата в разной степени.

Рейтинг НПВС

Учитывая большое количество нестероидных противовоспалительных средств в аптеках, не лишним было бы узнать, чем они отличаются друг от друга. Некоторые лучше снимают воспаление, но практически не снижают температуру. Другие – обладают выраженным обезболивающим действием.

Для того, чтоб разобраться, какому лекарству отдать предпочтение, предлагаем вам рейтинг НПВС:

Побочные эффекты

Широкое распространение НСПВП заставило обратить внимание на побочные эффекты этих сравнительно безопасных препаратов. Наиболее часто встречаются эффекты связанные с пищеварительным трактом и почками

Все эффекты дозо-зависимые, и достаточно серьёзные чтобы ограничить применение этой группы препаратов. В США из всех госпитализаций, связанных с применением лекарственных средств, 43 % приходятся на НСПВП, большинство из которых можно было избежать.

Побочные реакции отмечаются при длительном приеме НПВС (например, при лечении остеохондроза) и заключаются в поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений. Этот недостаток НПВС неизбирательного действия послужил причиной разработки препаратов нового поколения, блокирующих только ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияющих на работу ЦОГ-1 (фермента защиты). Таким образом, препараты нового поколения, практически лишены основных побочных эффектов (поражение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта), связанных с длительным приемом неселективных НПВС.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Большинство этих эффектов связаны с прямым или косвеным раздражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Являясь в большинстве своем кислотами они оказывают прямое раздражающее действие на слизистую желудка. Ингибиция ЦОГ-1 приводит к снижению простагландинов, и как следствие понижению защитных свойств пристеночной слизи.

Наиболее частые проявления:

Риск изъязвления напрямую зависит от дозы и продолжительности лечения. Для снижения вероятности язвообразования необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение минимального периода времени. Данные рекомендации как правило игнорируются.

Фактор, от которого зависят площадь и скорость возникновения повреждения слизистой оболочки желудка, – внутрижелудочное значение рН. Чем выше рН, тем меньше зона кровоточивости слизистой оболочки . Поэтому при длительном приёме НПВП возникает необходимость проводить внутрижелудочное исследование рН.

Так же частота развития нежелательных эффектов со стороны ЖКТ зависит от препарата: так считается, что Индометацин, Кетопрофен и Пироксикам наиболее часто вызывают побочные явления, в то время как ибупрофен (малые дозы) и диклофенак сравнительно редко.

Некоторые препараты выпускаются в специальных оболочках, растворяющихся в кишечнике и проходящие неизменными через желудок. Счиается, что это позволяет снизить риск развития побочных эффектов. В то же время — учитывая механизм развития побочных эффектов, нельзя с точностью утверждать о подобных свойствах.

Побочные эффекты со стороны ЖКТ можно уменьшить применяя препараты из группы блокаторов протонной помпы, таких как Омепразол. Несмотря на эффективность данной методики, продолжительная терапия по этой схеме будет экономически невыгодна.

Со стороны почек

Механизм данных побочных эффектов скорее всего связан с модификацией почечного кровотока, регулируемого простагландинами, на которые действуют НСПВП.

Побочные эффекты связанные с нарушением функции почек:

НСПВП, особенно в сочетании с другими нефротоксичными препаратами, могут вызывать почечную недостаточность.

Сравнительно редко возникают следущие осложнения:

Беременность

Не рекомендуется применять препараты группы НСПВП при беременности, особенно в третьем триместре. Хотя прямых тератогенных эффектов не выявлено, считается, что НСПВП могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока (Боталлова протока) и почечные осложнения у плода. Так же имеются сведения о преждевременных родах. Несмотря на это, аспирин в сочетании с гепарином успешно применяется у беременных с антифосфолипидным синдромом.

Считается, [кем?] что парацетамол безопасен и хорошо переносится во время беременности. Необходимо строгое соблюдение дозового режима в связи с повышенным риском печеночной недостаточности.

Прочие осложнения

Также встречаются следующие осложнения: повышение печеночных ферментов, головная боль, головокружение.

Не являются типичными, но встречаются: сердечная недостаточность, гиперкалиемия, спутанность сознания, бронхоспазм, сыпь.

{SOURCE}

Основные побочные эффекты

1. Эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта. Причем, они могут появляться уже через 2 недели от начала приема. И часто они себя никак не проявляют, ведь НПВС оказывают обезболивающий эффект. По этой причине при длительном приеме НПВС нужно регулярно обследоваться на предмет этих осложнений. Самые опасные для желудка аспирин, пироксикам, индометацин.

2. Задержка воды, отеки, повышение артериального давления, поскольку блокируется синтез простагландинов, отвечающих за почечный кровоток.

3. Кровотечения, и прежде всего, желудочно-кишечные, т.к. НПВС тормозят агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

4. НПВС токсичны для печени. В ряде случаев возможны желтуха, гепатит.

5. Бронхоспазм, т.к. нарушается образование простагландинов, оказывающих бронхорасширяющее действие. Бронхоспазм чаще бывает у больных бронхиальной астмой.

6. Повышение риска инфарктов и инсультов. Этим грешат селективные НПВС, и в большей степени, препараты из группы коксибов (Целебрекс, Аркоксиа).

Как мы уже разобрали, эти препараты — высокоселективные в отношении фермента ЦОГ-2.

Циклооксигеназа  второго типа отвечает не только за выработку простагландинов, виновных в воспалении, но и за образование  веществ, которые уменьшают склеивание (агрегацию) тромбоцитов и расширяют сосуды.

Коксибы в большей степени, чем другие НПВС, блокируют ЦОГ-2. В результате повышается агрегация тромбоцитов, сужаются сосуды, что может привести к сердечно-сосудистой катастрофе. Поэтому в побочных эффектах к препаратам Целебрекс, Аркоксиа можно увидеть сердечную недостаточность, ишемический инсульт, инфаркт миокарда.

Совершенно верно.

Можно. Давайте разберем.

Нового поколения

Не секрет, что старые НПВС имеют большое количество побочных эффектов, при этом они оказывают недостаточно сильный противовоспалительный эффект. Условно это можно объяснить так, что препараты угнетают 2 вида ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, первый отвечает за защиту организма, а второй за воспалительный процесс.

Таким образом, при длительном приеме НПВС старого поколения у пациентов происходили нарушения в желудке, так как разрушался его защитный слой. Как следствие появлялись язвы и другие проблемы с ЖКТ.

Как оказалось, вполне реально уменьшить побочные эффекты, и при этом повысить эффективность средства, если разработать средство, которое будет подавлять ЦОГ-2, практически не затрагивая ферменты ЦОГ-1. В последние годы были разработаны НПВС препараты нового поколения, которые именно так и действуют. Ниже рассмотрим самые популярные новые средства.

Это одно из самых популярных нестероидных противовоспалительных средств нового поколения. Производят его в Германии и Испании, а выпускают в виде таблеток, мази, раствора для инъекций и суппозиториев. Мовалис очень хорошо обезболивает, снимает высокую температуру и воспаление, при этом имеет малое количество противопоказаний.

Принимают Мовалис при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов, в частности при различных артритах и артрозах, при подагрических приступах, при болезни Бехтерева, при сильных болях в суставах. Большим плюсом этого средства является возможность принимать его длительное время под контролем врача, что как раз необходимо при тяжелых суставных патологиях.

Мовалис очень удобен в применении, нужно пить всего одну таблетку в день, так как препарат действует достаточно долго. Стоимость упаковки с 20 таблетками средства составляет примерно 600 рублей.

Еще одно популярно средство нового поколения – Нимесулид. Его активно применяют при различных заболеваниях, в частности при патологиях опорно-двигательного аппарата. Большим плюсом этого средства является то, что оно не только снимает воспаление, жар и боль, но еще и обезвреживает ферменты, которые разрушают хрящевую ткань.

Таблетки Нимесулида стоят не дорого, за 20 шт придется заплатить не более 40 рублей. Также существуют аналоги, например Найз. Это средство можно приобрести в виде таблеток, геля для наружного применения, порошка для суспензии. За 20 шт таблеток Найз и за 20 грамм геля придется заплатить около 200 рублей.

Этот препарат особенно эффективен при сильных болевых ощущениях, его часто назначают при неуточненных болях, а также при суставных болях, например, при подагре, при ревматоидном артрите, при тяжелых стадиях артроза и артрита, при болезни Бехтерева.

Что интересно, Ксефокам по действию приравнивают к Морфину, но при этом он не влияет на центральную нервную систему, и не вызывает привыкания. Препарат имеет побочные эффекты, поэтому перед применением нужна консультация специалиста, который сможет рассчитать минимальную дозировку, в зависимости от тяжести заболевания.

Выпускают Ксефокам в виде таблеток и раствора для внутривенного и внутримышечного введения. Стоимость таблеток составляет от 300 до 500 рублей, в зависимости от необходимой дозировки, а 5 ампул для инъекций будет стоить в районе 700 рублей.

Рофекоксиб

Этот препарат избавляет от боли, отеков, воспаление. Применяют его в основном при ортопедических патологиях, в частности при остеохондрозе, артрите, артрозе, а также при зубных болях. Продается такое средство под названием Денебол в виде мази и таблеток.

Целекоксиб

Этот препарат очень эффективен при сильных болях, при этом совершенно не оказывает негативного воздействия на слизистую желудка, что является большим плюсом препарата. Выпускают его в виде капсул по 100 и 200 мг. Стоимость 10 капсул составляет 250 рублей.

НПВС применяют при различных воспалительных заболеваниях, при лихорадке, болях различной этиологии . Эти средства оказывают отличное жаропонижающее действие, эффект при этом длится довольно долго, что делает удобным применение нПВС у детей. Препараты нового поколения показаны в следующих случаях:

Классификация

Существует несколько классификаций НПВС.

По избирательности действия

Селективные (избирательного действия) и неселективные. Делят препараты на:

• блокаторы ЦОГ-1;
• блокаторы ЦОГ-2;
• неселективные.

От этого параметра зависит риск развития желудочных кровотечений и язвенной болезни желудка (ульцерогенное действие) в период приема лекарств.

Точно известно, что блокирование циклооксигеназы 1 типа в разной степени вызывает боль в животе, диспепсию, поражение слизистой кишечника, бронхоспазм, нарушение почечного кровотока и фильтрации мочи. Введение вещества в оболочку таблетки, как у Аспирина Кардио, не снижает общей гастротоксичности (ульцерогенности).

Блокаторы ЦОГ-2

Для снижения побочных реакций со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) предпочтение следует отдавать селективным блокаторам ЦОГ-2. Была специально создана группа коксибов¹. В нее входят вещества:

• целекоксиб (Целебрекс);
• рофекоксиб (отозван с рынка некоторых стран, причина описана ниже);
• валдекоксиб (отозван с рынка);
• парекоксиб;
• лумиракоксиб;
• эторикоксиб (Аркоксия);

Специальные исследования зафиксировали развитие кардиоваскулярных (сердечно-сосудистых) осложнений при приеме этих препаратов. Так, например, рофекоксиб на 50% снижает побочные реакции со стороны ЖКТ, но в 4 раза увеличивает частоту инфаркта миокарда и инсульта, чем напроксен (неселективный ингибитор ЦОГ 1 и 2). Это относится и к другим коксибам, что резко снизило их использование и назначения в мире².

Производное оксикама: мелоксикам (Мелоксикам, Мовалис), является селективным блокатором ЦОГ-2, но его применение не приводит к повышению риска инфаркта миокарда. Он блокирует ЦОГ-2 в три раза сильнее, чем ЦОГ-1². Рекомендуется применять не чаще 1 раза в день.

Нимесулид (Найз, Нимесил, Нимулид) блокирует ЦОГ-2 в 12 раз сильнее, чем ЦОГ-1, что объясняет низкий риск возникновения побочных эффектов, как в отношении слизистой желудка, так и в отношении сердца. Недостатком является сильно выраженная гепатотоксичность (негативное влияние на клетки печени). Поэтому нимесулид ни при каких обстоятельствах нельзя принимать более 15 дней.

Мелоксикам и нимесулид обладают сильным обезболивающим действием.

Блокаторы ЦОГ-1

Сильные по обезболивающему действию, но наименее безопасные для ЖКТ селективные блокаторы ЦОГ-1:

• кеторолак;
• кетопрофен.

Эти препараты не рекомендуется более 2 дней, даже при инъекционном введении, минуя ЖКТ².

Неселективные НПВС

• парацетамол (механизм действия до конца не ясен) обладает высокой гепатотоксичностью, что составляет 41% всех случаев патологии² особенно с алкоголем; безопасен детям из-за разных механизмов метаболизма со взрослыми;
• ацетилсалициловая кислота (Аспирин) противопоказан детям до 18 лет, так как вызывает у них синдром Рейе;
• ибупрофен (Нурофен), обладает гепатотоксичностью;
• пироксикам;
• лорноксикам (препарат Ксефокам);
• диклофенак также способен в редких случаях вызвать токсическое поражение печени;
• индометацин (доказано, что его длительное применение ускоряет разрушение суставного хряща²);
• напроксен (специалисты Администрации по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) утверждают, что это вещество наиболее безопасно относительно риска развития сердечно-сосудистых осложнений среди всех НПВС³);

«Новые и старые»

К старым препаратам относится Аспирин, Ибупрофен, Диклофенак (Вольтарен), Нурофен и др. НПВП препараты нового поколения — это Найз, Мовалис, Нимесулид и др.

По химической структуре

Кислотные и некислотные.

Кислотные НПВС

1. Препараты на основе финилуксусной кислоты (Диклофенак). Эту кислоту применяют в парфюмерии, так как она пахнет медом. Также это вещество входит в состав амфетамина и находится под контролем в Российской Федерации.
2. На основе индолуксусной кислоты (индометацин).
3. Производные пропионовой кислоты (Ибупрофен, кетопрофен, напроксен).
4. Оксикамы (Пироксикам, Мелоксикам, Ксефокам).
5. Пиразолидины.
6. Салицилаты (Аспирин).

Как это работает

Непрофессиональные больные и прочие далёкие от клинической медицины существа вроде фармакологов склонны считать НПВП тупо обезболивалками, работающими в стиле синей изоленты: заклеил, вроде всё и нормально, но есть предчувствие, что рано или поздно может что-то полететь. Вполне справедливо для тех случаев, когда ты понятия не имеешь, что же у тебя реально болит, и просто жрёшь первые попавшиеся колёса «от боли»; совершенно несправедливо тогда, когда основным вообще возможным воздействием на болезнь является противовоспалительное, болеутоляющее же становится просто вишенкой на торте — мы, в общем-то, и не хотели лишать вас боли, так уж получилось. Это всевозможные артриты, повреждения мягких тканей, заболевания соединительной ткани и прочие ништяки, когда кроме снятия воспаления особо ничего и не сделаешь, но это вот снятие и является отличным лечением.

Поскольку, так или иначе, все, даже самые избирательные из избирательнейших НПВП, хоть как-то ингибируют первую изоформу ЦОГ, то антиагрегантное действие и сопутствующие развлечения проявляют все из них. Но у аспирина прикол особый — он является необратимым ингибитором (остальные обратимые), тем самым сохраняя своё кроточиво-разжижающее действие на протяжении до недели.

Как уже было упомянуто выше, механизм действия всех НПВС упирается в нарушение работы фермента циклооксигеназы (ЦОГ), которая помогает синтезировать простагландины. Тип ЦОГ-1 даёт нам, так сказать, «хорошие» ПГ, которые защищают желудок (командуют кровоснабжением в слизистой оболочке, её восстановлением, функциями местных иммунных клеток, выделением слизи, бикарбонатов и соляной кислоты), второй тип не то чтобы плохой, но он делает ПГ-воспалительные медиаторы, причиняющие нам боль и страдания своим грязным пособничеством в развитии воспаления.

НПВП старой школы (салицилаты и др.) действуют неразборчиво, блокируя работу обеих ЦОГ, что одновременно приводит и к снятию воспаления (лайк), и к снятию защиты с желудка (дизлайк) — последнее приводит к обострению гастритов, эрозий и язв

Тут важно обратить внимание на одну незамысловатую вещь: аспирин и Ко это не напалм, выжигающий слизистую желудка напрямую, а бульдозер, случайно и опосредованно задевающий невинную первую циклооксигеназу. То есть, нам совсем-совсем без разницы в каком виде НПВС окажется в организме: инъекционно или мазью или в таблетке или в таблетке с нанооболочкой — аспирин всё равно будет действовать на ЦОГ-1 и вызывать ульцерогенный эффект, проникая с кровью в твой мешок для переваривания пищи. Да, ему совсем не обязательно упасть в желудок изо рта, чтобы обострить там язву

Следующее следствие: нет смысла покупать дорогие формы банальной ацетилсалициловой кислоты с кишечнорастворимыми оболочками в надежде, что минуя желудок он останется к нему равнодушным. Увы. Самая дешёвая ацетилсалициловая кислота ничем не хуже дорогой и модной.

Да, ему совсем не обязательно упасть в желудок изо рта, чтобы обострить там язву. Следующее следствие: нет смысла покупать дорогие формы банальной ацетилсалициловой кислоты с кишечнорастворимыми оболочками в надежде, что минуя желудок он останется к нему равнодушным. Увы. Самая дешёвая ацетилсалициловая кислота ничем не хуже дорогой и модной.

Отдельно хочется упомянуть, что почему-то среди анальгетиков и противовоспалительных не встречается широко известных фуфломицинов, БАДов, гомеопатии и прочей шелупони. Странно, правда? Да, есть парочка устаревших веществ, но фуфломицинами они никогда не были и не будут. Хм, может просто дело в том, что если человеку с болью дать что-то неэффективное, то он быстро это заподозрит что-то неладное?
Бред какой-то, скорее всего, древние гомеопатические знания не занимаются какими-то там плебейскими воспалениями, а лечат весь организм сразу, лол.

Классификация по химической структуре

По химической структуре выделяют следующие перечни НСПВП:

• Бутилпиразолидоны. Это семейство включает в себя такие медикаменты, как Клофезон, Оксифенбутазон, Кебузон, Фенилбутазон. Это НСПВП первого поколения, которые раньше широко применялись для лечения болезней суставов (артрозы,артриты) и позвоночника (остеохондроз, болезнь Бехтерева). Теперь они утратили свое значение, так как доказано, что они вызывают нарушение производства белых телец крови и в некоторых случаях приводят к апластической анемии.
• Производные уксусной кислоты. В список препаратов этого фармакологического семейства входят диклофенак, аклофенак, индометацин, кеторолак, ацеклофенак, сулиндак и многие другие. Диклофенак – самый известный и широко применяемый из них. Также довольно популярен кеторолак, который обладает ярко выраженным болеутоляющим воздействием.
  Лучше всего производные уксусной кислоты подходят для снятия мышечных, а также радикулитных болей, вызванных ущемлением спинномозговых корешков.
• Оксикамы. К ним относят НСПВП первого поколения мелоксикам, лорноксикам, пироксикам, теноксикам и прочие. Основные НПП, применяющиеся в терапии артрозов и артритов, поскольку воздействует длительно и в меньшей степени блокирует ЦОГ-1, вызывая меньше побочных эффектов, чем аналогичные лекарства старого поколения. Являются самыми безопасными из них.
• Салицилаты – химические родственники салициловой кислоты. Это всем известный аспирин (ацетилсалициловая кислота), а также ряд других, более современных средств: салсалат, дифлунизал. В большей степени оказывают негативное влияние на желудок и обладают в малым болеутоляющим действием. Однако, в отличие от других НПП, салицилаты не способствуют тромбообразованию, а наоборот, угнетают его, что делает их более безопасными у пациентов со склонностью к тромбозам.
• Производные пропионовой кислоты. Сюда причисляют препараты ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, фенбуфен, напрофен и другие. Средства из данной группы имеют менее сильное противовоспалительное действие, чем средства из большинства других групп, но лучше переносятся. Их назначают преимущественно при подагрических артритах, артрозах, анкилозах, остеохондрозе и болезни Бехтерева. Их часто назначают пожилым пациентам из-за большей безопасности.
• Фенаматы. В список фенаматов входят мефенамовая, толфенамовая, нифлумовая кислота и их производные. Эти НСПВП применяются в России редко, их регистрация на настоящий момент в РФ аннулирована. За рубежом применяются более широко в лечении ревматоидного артрита. Могут вызывать расстройства желудочно-кишечного тракта у пожилых людей и детей, что ограничивает их назначение.
• Коксибы. Представители: целекоксиб, рофекоксиб, лутрикоксиб. Это НПП нового поколения – самые безопасные и эффективные. Обладают сильно выраженным болеутоляющим действием и используются для купирования острых болей при остеоартритах, ревматизме, болезни Бехтерева. Они лишены многих побочных эффектов, присущих другим НПВП, кроме способности провоцировать образование трмбов.

Классификация по химическому строению дает наиболее полное представление о свойствах НПВП, поскольку показания к приему, противопоказания, побочные эффекты являются общими для НПП из одной группы.

Принцип действия НПВС нового поколения

Нестероидные препараты, оказывающие противовоспалительное действие напрямую влияют на циклоогксигеназу (ЦОГ), имеющую две различные формы. ЦОГ1 отвечает за синтез простагландинов, а также ограждает желудочную слизистую от негативного влияния. При ингибировании противовоспалительными средствами ЦОГ1 как раз и возникают неприятные побочные эффекты.

ЦОГ2 представляет собой особый показатель воспалительного процесса, который синтезируется цитотоксинами и в норме должен отсутствовать.

Препараты первого поколения влияли не только на ЦОГ2, но и ЦОГ1, поэтому неблагоприятное действие на слизистую желудка было сильно выражено. Позднее появились новые формы выпуска НПВС, в которых активный компонент заключен в защитную оболочку. При попадании в ЖКТ лекарство растворяется только в кишечнике, не влияя на слизистые желудка. Но воздействие на остальные части пищеварительного тракта все же регистрировалось.

В препаратах нового поколения все эти недостатки устранены. Помимо этого такие НПВС способны минимизировать токсическое воздействие не только на желудок, но и на процессы свертываемости крови. Противовоспалительный, анальгезирующий эффект обуславливается снижением проницаемости стенок сосудов, а также торможением синтеза медиаторов воспалительного процесса.