Операция по удалению полипов в носу, восстановление и дальнейшая профилактика

Патогенез

Патогенетические механизмы образования и формирования полипов носа широко обсуждаются и до конца не выяснены. По мнению многих авторов в основе патогенеза ведущее значение имеет хронический воспалительный процесс (эозинофильное воспаление), способствующий качественному изменению гликопротеинов базальной мембраны, а также вазодилатация, экссудация, отложения и организация фибрина.

Немаловажную роль в патогенезе заболевания отводят аллергическому компоненту, то есть ПРС рассматривается как инфекционно-аллергическое заболевание. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод об участии как минимум трех типов аллергических реакций (I – реагинового; III – иммунокомплексного; IV – гиперчувствительности замедленного типа).

Сторонники аутоиммунной концепции полагают, что ведущим пусковым моментом запуска аутоаллергического процесса служит непосредственное воздействие на слизистую инфекционного агента, который способствует развитию хронического воспаления, в результате чего слизистая оболочка носа приобретает специфические свойства антигена. Соответственно в ответ на воздействия комплексных антигенов, в составе которых находятся продукты ассоциации микробных и тканевых компонентов, происходит синтез аутоантител в организме. Образование иммунных комплексов в свою очередь приводит к цитотоксическому действию на слизистую оболочку околоносовых пазух/полости носа, обусловливая дальнейшие ее изменения. Таким образом, формируется циклический процесс, который приобретает вялотекущий длительный характер с высокой склонностью к рецидивам.

Существуют и другие теории патогенеза заболевания, которые предполагают участие в этиопатогенезе полипоза носа механических, конституционных и генетических факторов. Так, предполагают, что в основе развития полипов носа лежит локальная недостаточность механизмов ответственных за очищение слизистой оболочки носа от продуктов воспалительной альтерации.

Постепенное накопление таких продуктов способствует длительной персистенции воспаления и усилению локального воспалительного отека с развитием пролиферативного процесса и последующего склероза стромальных элементов. Такие морфологические изменения в полипах приводят к развитию лимфостаза, обусловленного динамической недостаточностью лимфатического русла, в вертикальном положении способствует усилению механизма «удавки» в зоне соустья. Также, по мнению ряда авторов, развитие локального полипозного процесса может быть обусловлено нарушением аэродинамики полости носа вследствие аномалий/нарушения строения внутриносовых структур.

Согласно теории многофакторности в организме человека на различных уровнях (органном, клеточном/субклеточном) могут потенциально существовать различные врожденные/приобретенные биологические дефекты, в частности, в форме выраженного дисбаланса вегетативной нервной системы, в том числе и гиперреактивность парасимпатического отдела. Эти дефекты могут проявиться клинически, если будут присутствовать провоцирующие факторы внешней среды (механические/физические/химические воздействия, инфекционные агенты или аллергены), выступающие в роли пускового механизма. Выраженность реакции определяется целым рядом факторов: вирулентностью возбудителя, местной/общей неспецифической и специфической реактивностью, ответом вегетативной нервной системы, характером нарушения функции слизистой оболочки, обусловленных препятствиями (локальными пороками развития) на пути мукоцилиарного транспорта и элементами слизистой оболочки (синдром неподвижности ресничек и др.), осуществляющих мукоцилиарный транспорт.

Что такое полипоз носа?

Как мы знаем, вся наружная поверхность нашего тела покрыта кожей. Но полости внутри него в качестве покрытия также имеют некое подобие кожи – нежную слизистую оболочку, состоящую из железистой ткани.  Эта ткань под воздействием некоторых неблагоприятных факторов, вызывающих раздражения слизистой оболочки, может разрастаться за счет неконтролируемого роста клеток.

Пролифирация клеток железистой ткани чем-то напоминает ситуацию с раком. Но появляющиеся при этом округлые наросты различных размеров не имеют малингизированных (видоизмененных, злокачественных) клеток, поэтому считаются доброкачественными новообразованиями.

Именно такие наросты на слизистой оболочке внутри организма и называют полипами. Причем возникнуть они могут в любом месте, где есть железистая ткань. А она есть и внутри носовых ходов, в придаточных, гайморовых пазухах, решетчатом лабиринте и т.д. Когда полипы образовываются на слизистой органа обоняния (а болезнь чаще всего не ограничивается единичными новообразованиями), говорят о полипозе носа.

Что может вызвать появление в носу полипов? Понятно, что на пустом месте слизистая не станет вести себя неадекватно. Пролиферацию клеток вызывает длительное раздражение слизистой оболочки носа, которое может быть вызвано:

• бактериальной или грибковой микрофлорой, вызывающей воспаление тканей, особенно если процесс принимает хроническое течение,
• частыми простудами и ринитом,
• аллергией, сопровождающейся частыми насморками, а иногда и бронхиальной астмой,
• нарушением проходимости носовых ходов (например, при искривлении носовой перегородки) с застойными явлениями в них.

Есть также вероятность, что заболевание имеет наследственный характер и обусловлено особенностями строения слизистой носа. А в некоторых случаях разрастание тканей слизистой связано со сбоями в работе иммунной системы, что влечет за собой появление и неизбежное удаление полипов в носу.

Сказать, что полипоз носа очень частое заболевание было бы неправильно. Такая незавидная судьба всего лишь у 4% населения. И женщинам в этом плане повезло больше, ведь полипы в носу у них бывают почти вдвое реже, чем у сильного пола.

Очень часто разросшиеся множественные полипы в носу сравнивают с гроздью винограда по аналогии с аденоидами. Да только от этого «винограда» как-то мало удовольствия, ведь носовые ходы не предназначены для разведения подобной растительности. Диаметр отверстия, через которое в организм поступает согретый, очищенный и увлажненный воздух имеет размеры немногим больше 1 см. Понятно, что любое препятствие внутри носовых ходов будет затруднять прохождение воздуха. И чем большие размеры имеет такая преграда, тем труднее человеку дышать.

Полипы, хоть и являются безболезненными образованиями, являются большой проблемой для человека. Пока полип имеет размеры, описываемые в миллиметрах, человек с трудом, но дышит носом. Но нарост постепенно увеличивается в размерах и обрастает «соседями», что, в конце концов, чревато перекрыванием прохода для воздуха. На третьей стадии патологии человеку не остается ничего иного, как дышать ртом.

Полипы – это довольно подвижные новообразования, которые редко крепятся к основным тканям толстым основанием. Обычно эти наросты соединены со слизистой тонкой питающей ножкой и могут перемещаться в пределах ее длины, что позволяет им вываливаться из придаточных пазух в просвет носовых ходов, двигаться в носовых путях, вызывая раздражение ресничек эпителия и чихание.

Где именно в носу могут образовываться полипы? Их можно обнаружить непосредственно на слизистой носовых ходов и решетчатого лабиринта, как это бывает у большинства взрослых пациентов. Но в детском возрасте, когда насморк становится частью жизни малыша, а высморкаться нормально у него не получается, воспалительный процесс переходит на придаточные пазухи, где впоследствии и можно ожидать появление доброкачественных образований. У деток полипы чаще всего образуются в гайморовых пазухах, усугубляя процесс застойными явлениями, и по мере роста они понемногу начинают выходить через устье в носовые ходы, перекрывая движение воздуха.

Часто задаваемые вопросы

Какое обследование нужно выполнить перед операцией?
Перед операцией необходимо:

• получить консультацию врача-отоларинголога
• выполнить стандартное предоперационное лабораторное обследование
• сделать ()
• предоставить данные о рентгенографии органов грудной клетки.

При необходимости после осмотра назначает дополнительное обследование.

Какие симптомы указывают на образование полипов в носу?
Клинические проявления данной патологии яркие, их невозможно не заметить. Они включают в себя затруднение дыхания носом, нарушение обоняния, появление густых выделений из носа (нередко — с кровью). Всё это отражается и на общем состоянии больного, который испытывает , общую слабость и утомляемость, нарушение сна.

Какие диагностические методы используют для определения полипов?
Для того чтобы поставить соответствующий диагноз, наш специалист проводит осмотр. Помимо этого применяются инструментальные методы диагностики:

• видеоэндоскопия;
• рентгенография;
• .

Как происходит реабилитация после удаления полипов?
Длительность восстановительного периода зависит от объёма вмешательства. В среднем она может составлять около одной недели, но при применении современных методик не превышает двух-трёх дней. Наши специалисты рекомендуют в течение двух-трёх недель после операции исключить большие физические нагрузки и избегать контактов с респираторными инфекциями.

Как проходит операция

Классический хирургический метод удаления полипов

Удаление полипов классическим методом происходит при помощи петлевого полипотома и других специальных ринохирургических инструментов. Главным недостатком этого вида операции является невозможность полного удаления полипов, основание которых расположено в придаточных пазухах носа. Вследствие этой особенности, возникает большой риск возникновения рецидива полипоза. К другим недостаткам этого метода относится длительный восстановительный период и достаточно высокая степень травматизации слизистой оболочки.

Лазерная полипотомия

Этот метод является эффективным и безопасным способом деструкции полипов. Хирургические манипуляции производятся при помощи лазерного луча. Операция проходит под контролем эндоскопа, ее основным преимуществом является возможность коагуляции основания полипа, что позволяет свести к минимуму риск возникновения рецидива. Лазерная полипотомия проводится как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Эндоскопическая полипотомия

Эндоскопическая шейверная полипотомия — инновационная методика, позволяющая проведение хирургических вмешательств с минимальным риском возникновения осложнений и наименьшей травматизацией слизистой оболочки носовой полости.

Эндоскопическая полипотомия проходит с использованием оптического эндоскопа, позволяющего достичь качественной визуализации операционного поля на экране монитора, шейвера (микродебридера), и специальных носовых зеркал. Шейвер представляет собой измельчитель тканей с функцией одномоментного всасывания иссеченного материала. С помощью этого аппарата появляется возможность высокоточных малоинвазивных хирургических манипуляций в труднодоступных местах носовой полости. В связи с возможностью полного удаления полипов, вероятность рецидива полипоза, сравнительно с другими методиками оперативного вмешательства, снижается в разы.

Как правило, эндоскопическая полипотомия проводится под общей анестезией. Продолжительность операции напрямую зависит от количества и локализации полипозных разрастаний.

На первом этапе анестезии применяется масочный наркоз, благодаря которому пациент быстро вводится в состояние сна. На следующем этапе проводится интубация трахеи — кроме своей основной функции, эта процедура позволяет максимально защитить дыхательные пути от попадания крови и фрагментов иссеченной ткани. Далее, при помощи ринохирургических инструментов производится открытие соустий околоносовых пазух и тщательное удаление видоизмененных участков тканей микродебридером (шейвером).

Технологические возможности этого метода позволяют в наряду с полипотомией совершить хирургическую коррекцию искривленной носовой перегородки. Заключительным этапом операции является тампонада носовой полости марлевыми тампонами, которые будут находиться в носовой полости около суток.

Послеоперационный период

После проведенной полипотомии происходит постепенное восстановление реснитчатого эпителия слизистой оболочки носовой полости. В этот период, в связи с нарушением циркуляции слизистых выделений в полости носа, повышается риск развития инфекционно-воспалительного процесса. После удаления тампонов, в носовых ходах наблюдается скопление крови, корок и сформировавшегося фибринового налета. Освобождение от содержимого полости носа должно быть предельно аккуратным, чтобы не спровоцировать развитие носового кровотечения. Также, по этой причине, временно запрещается прием горячих блюд и напитков.

После удачно проведенной полипотомии, происходит быстрое восстановление носового дыхания и обоняния.

Перечень возможных послеоперационных осложнений:

• инфицирование раневой поверхности;
• кровотечение различной степени интенсивности;
• образование спаек в носовых ходах;
• повторное разрастание полипов.

К сожалению, операция не способна устранить причину появления полипов, нередки случаи рецидивов заболевания.

Существует ряд мер для предотвращения повторного роста полипов:

• промывание носа солевыми растворами (физраствор, препараты на основе морской воды);
• прием антигистаминных препаратов;
• применение дозированных аэрозолей ( на основе кромонов или кортикостероидных гормонов);
• соблюдение предписанной аллергологом диеты в период цветения растений, вызывающих аллергическую реакцию.

Лечение после удаления полипов вносу

Что же могут предложить врачи в качестве противорецидивной терапии после удаления полипов в носу? В каждом отдельном случае схема лечения будет отличаться, ведь объем работы во время операции и степень повреждения тканей во время нее заметно скажутся на скорости восстановления тканей. Да и способность к регенерации слизистой у каждого человека индивидуальна. Поэтому мы говорим лишь о возможных, а не обязательных назначениях отоларинголога.

Итак, какие виды препаратов могут назначаться после удаления полипов вносу:

Противовоспалительные средства из группы глюкокортикостероидов. Да, гормональные средства не подарок, не зря многие пациенты так стараются избежать их приема. Но в данном случае гормоны применяют в основном в виде назальных спреев и капель: «Флутиказон» с одноименным действующим веществом, а также  аналог препарата под названием «Авамис» , «Форинекс» и «Назонекс» на основе мометазона, «Будесонид», его импортный аналог «Пульмикорт», «Нафтизин» и др. При местном применении гормональные срдства не попадают в кровь и не вызывают системных эффектов, поэтому считаются безопасными даже при длительном курсе лечения.

Если стероиды в тяжелых случаях назначают перрорально, то курс лечения ними будет минимальным.

Антибиотики могут назначаться как для профилактики вторичной инфекции, так и для ее лечения при осложнениях. Для лечения могут применяться системные лекарства широкого спектра действия в виде таблеток и инъекций, которые назначаются индивидуально. А вот для профилактики инфекций в течение нескольких дней после операции целесообразнее использовать противовоспалительные спреи с антибиотиком:

• комплексный препарат «Полидекса» (дексаметазон – противовоспалительный компонент, фенилефрин обеспечивает сосудосуживающее действие, неомицин и полимексин – антибиотики),
• «Изофра» (активное вещество фрамицетин является антибиотиком-аминогликозидом),
• «Биопарокс» (действующее вещество – антибиотик фузафунгин).

Антигистаминные препараты. Применение лекарств от аллергии позволяет улучшить носовое дыхание за счет снятия отека слизистой и снижения ее чувствительности к раздражающим факторам. Довольно часто врачи назначают такие системные препараты: «Лоратадин», «Эриус», «Супрастин» и др.

Противоаллергические средства уменьшают отек тканей за счет блокировки выработки гистамина, который считается медиатором воспаления. Таким образом, лекарства от аллергии лишь усиливают действие противовоспалительных средств с антибиотиком или без него.

• Масляные капли с регенерирующим эффектом. Они помогают ране быстрее затянуться, что является профилактикой спаечной болезни. В этом качестве могут применяться как специализированные препараты, например «Пиносол», так и растительные масла, в частности облепиховое масло.
• Препараты для промывания (санации) носовых ходов. Могут использоваться как  физраствор, так и специальные спреи или капли на основе морской соли: «Хьюмер», «Салин», «Аква марис», «Физиомер» и др. Они помогают очищать поверхность слизистой от пыли, аллергенов, микробов, воспалительного экссудата, слизи. Солевой раствор домашнего приготовления в первые дни после операции использовать не рекомендуется.
• Витамины и препараты-иммуномодуляторы на растительной основе, помогающие организму восстановить свои защитные функции.

Какие именно виды и названия препаратов будут включены в схему лечения, решает лечащий врач, исходя из состояния пациента после операции.

Признаки заболевания

Полипы носа начинают тревожить больного уже с самого начала развития нарушения, но как определить их наличие, мы даже не задумываемся. Причина такого явления – хорошая маскировка заболевания, оно может быть похожим на банальную простуду.

Постоянная заложенность носа особо не беспокоит пациента, он использует сосудосуживающие капли и даже на первых порах ощущает некоторое облегчение. Легкий, но постоянный насморк – это первый симптом недуга.

Также есть и другие признаки полипов в носу, который мы рассмотрим более детально.

1. Нарушение дыхания. Полип вызывает постоянный насморк, из-за заложенности носа человек вынужден дышать ртом. Это очень опасно, так как в легкие попадает сухой и неочищенный воздух. Имеющиеся в нем аллергены могут усугубить состояние пациента, недостаточная увлажненность приводит к пересыханию слизистых бронхов, что вызывает мучительный сухой кашель.
2. Аносмия – потеря обоняния. Она может быть полной или частичной, когда развиваются полипы носа. Связано это с тем, что в новообразовании нарушается работа рецепторов, воспринимающих запахи. Восстановить прежнюю чувствительность порой бывает сложно даже после специальной операции.
3. Чихание. Это естественная защита организма, которая включается, когда в верхние дыхательные пути попадают инородные тела. Большой по объему полип может раздражать реснички слизистой, она его воспринимает как чужеродное тело, и старается вывести из организма при помощи чихания.
4. Выделения из носа. Насморк на первой стадии полипоза ничем не отличается от простудного, кроме того, что тревожит больного все время. Позже в слизи появляется примесь гноя и даже крови, что свидетельствует о присоединении вторичных инфекций, лечить которые будет сложно.
5. Головная боль. Новообразование большого размера может сдавливать нервные окончания, что приводит к постоянной головной боли. Также этот симптом может вызвать кислородное голодание, так как клетки тела не могут нормально получать воздух через нос.
6. Боль вокруг глаз. Особенно часто этот симптом проявляется при антрохоанальных полипах. Так как опухоли расположены в околоносовых пазухах, они могут оказывать давление на глаза, особенно ярко неприятные ощущения выражены при надавливании на кожу. При запущенном заболевании может даже возникнуть затрудненное движение веками.
7. Ощущение инородного тела. Пациент может ощущать большой полип, если он соприкасается со здоровыми участками слизистой. Это чем-то напоминает наличие засохшей слизи в носу, но механическая чистка не дает никакого облегчения.
8. Потеря вкусовых ощущений. Разросшееся новообразование может влиять не только на обоняние, но и на вкусовые рецепторы. Это связано с нарушением функций рецепторов в гипертрофированной слизистой ткани.
9. Проблемы со слухом. Большой полип может закрывать частично или полностью вход, который ведет из носоглотки в слуховую трубу. Это приводит к тугоухости или полной потере слуха.
10. Проблемы с речью. У маленьких детей полипы могут вызвать нарушение развития речи. Если же заболевание обнаружено у взрослого, то появляется гнусавость в голосе, больной постоянно говорит «в нос».
11. Храп. Во время сна полип может частично или полностью перекрывать носовой проход, что вызывает появление характерных звуков при вдохе и выдохе. В некоторых случаях возможна даже кратковременная остановка дыхания больного во сне (апноэ сна).
12. Постоянно приоткрытая нижняя челюсть. Когда полип становится все больше, он не просто затрудняет, а делает невозможным носовое дыхание. Это приводит к тому, что человек вынужден дышать ртом, потому его нижняя челюсть постоянно отвисает.
13. Изменение лицевого черепа и зубочелюстной системы. Чаще всего такие серьезные симптомы встречаются у детей, так как их кости еще только формируются. Постоянно приоткрытый рот приводит к тому, что носогубная складка сглаживается, нарушается прикус, а иногда наблюдается даже неправильное развитие грудной клетки.
14. Быстрая утомляемость. При наличии полипа нарушается дыхание и, как следствие, снабжение всех клеток кислородом. Это приводит к недостаточной трудоспособности мозга и мышц, человек не может заниматься нормально ни умственной, ни физической деятельностью.
15. Расстройство аппетита и пищеварения. Аппетит пропадает из-за отсутствия вкусовых ощущений и запахов, также от хронической усталости. Расстройство пищеварения наблюдается чаще всего при присоединении вторичных инфекций, ведь болезнетворные микробы могут проникать в ЖКТ.

Общие сведения

Полипы носа (син. полипозный риносинусит) представляют собой доброкачественные ограниченные выросты гипертрофированной/воспаленной слизистой оболочки околоносовых пазух/полости носа, характеризующиеся рецидивирующим ростом. Полипы могут быть как одиночными, так и множественными.

Термин «полипоз» принято применять при наличии полипов в количестве более 10-20. Полипозный риносинусит (ПРС) — достаточно частое явление в любом возрасте, особенно у лиц на фоне хронического насморка, хронического синусита, бронхиальной астмы, поллиноза и с непереносимостью НПВП. Распространенность ПРС в РФ варьирует в пределах от 1 до 5%.

Отмечено, что заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2,2:1) преимущественно у больных после 30 лет с выраженным преобладанием у лиц в возрастной группе 50-60 лет (средний возраст 42 года). Полипы в носу у ребенка и юношеском возрасте (моложе 20 лет) встречается относительно редко. Для этого заболевания характерны тяжелое течение и высокая частота рецидивов.

Гистологически носовой полип состоит из поврежденного, зачастую метаплазированного эпителия, расположенного на базальной утолщенной мембране/отечной строме, в которой содержится незначительное количество желез и сосудов, а нервные окончания практически отсутствуют. Строма полипа содержит фибробласты, которые и формируют его опорный каркас, а также псевдокисты и клеточные элементы, среди которых преобладают эозинофилы, располагающиеся непосредственно под покровным эпителием и вокруг желез/сосудов.

Образование полипов в носу обусловлено гипертрофией (избыточным разрастанием) слизистой оболочки носа, возникающим чаще всего в результате длительного протекающего воспалительного процесса. Гипертрофия слизистой носа рассматривается как компенсаторный механизм при воспалительном процессе в слизистой носа/носовых пазухах, приводящий к увеличению площади слизистой, что и приводит к формированию полипов. Наиболее часто полипы развиваются из верхнечелюстной/клиновидной пазух, клеток решетчатого лабиринта, в среднем носовом ходе/верхней и средней носовых раковинах; на латеральной стенке носа. Встречаются как солитарные полипы, когда поражается одна пазуха, так и диффузный двусторонний ПРС, для которого характерно прогрессирующее поражение всех ОНП/полости носа.

Отдельной нозологической формой являются хоанальный полип (фиброма носоглоточных путей), который, несмотря на определенное сходство с клиникой полипозного риносинусита/морфологической структурой образования, имеет различные этио/патогенетические механизмы развития. Возникновению этой разновидности полипов в пазухах носа способствуют различные варианты аномального развития медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Также играют роль процессы развития задних отделов носовой полости носа, способствующие изменениям в аэродинамике носовой полости и формированию единичных/множественных дополнительных соустьев в задней фонтанелле (фото справа).

Хоанальный полип относится к редкой патологии, удельный вес которых не превышает 4-6% от числа различных полипозных риносинуситов и чаще встречается у детей. На основе формирования ножки полипов в различных анатомических структурах выделить два вида хоанальных полипов: антрохоанальный (полип верхнечелюстной пазухи) и сфенохоанальный (растущий из клиновидной пазухи).

Что такое полипы?

Полипы – это патология организма. Образования появляются из-за воспалительных процессов, как защитная реакция. Слизистая оболочка подвергается воздействию патогенной микрофлоры, аллергенов, и прочих негативных факторов. С течением времени ткань уже не может сопротивляться, она истончается, и организм принимает решение усилить оборону. Происходит это в виде гиперплазии поврежденного участка. Клетки наслаиваются, утолщая его. Бесконтрольный рост приводит к формированию полипа. Он может выглядеть, как свисающая капля, или гриб на тонкой ножке. Цвет образования в носу белесый или бледно-розовый, но может быть и красным. Код патологии по МКБ – J33. Полипы назальной области отмечаются у 3-4 % населения, более частыми пациентами становятся мужчины среднего и пожилого возраста, появляются они у детей, в том числе младенцев и у женщин. Причиной становятся инфекционные патологии, костно-хрящевые аномалии, аллергия и наследственная предрасположенность.

Симптомы

Проявления заметны, когда патология уже набрала обороты. Поначалу образования никак себя не выдают, но со временем отмечают следующие признаки:

• Заложенность носа, невозможно высморкать;
• Храп и шумное дыхание;
• Полное отсутствие циркуляции воздуха через нос;
• Выделения различного характера. При аллергической природе патологии жидкие и прозрачные, при инфекции обильные желтые или зеленые;
• Гнусавый голос, пациент говорит «в нос»;
• Рот постоянно приоткрыт;
• Пропадает обоняние;
• Могут отмечаться проблемы со слухом, если полип перекрывает проход к ушам.

Сложнее с маленькими детьми, которые не разговаривают. Насторожить должны такие симптомы образований:

• Длительный насморк;
• Сон с открытым ртом;
• Ребенок не может сосать грудь, так как ему необходимо дышать;
• Капризность, недобор веса.

При нагноении в пазухах носа возникают следующие признаки:

• Высокая температура тела;
• Пульсирующая боль в области пазухи;
• Клинические проявления интоксикации организма.