Какие анатомические образования кровоснабжает нижняя брыжеечная артерия

Характеристика стадий по сужению сосуда

Исходя из степени нарушения кровообращения по коллатеральным и магистральным сосудам, выделяют три степени поражения:

1. Компенсация – для нее характерна хроническая ишемия тканей кишечника. Кровь циркулирует только по коллатеральным сосудам.
2. Субкомпенсация — для нее характерно частичное кровоснабжение тканей органа.
3. Декомпенсация – эта стадия характеризуется наступлением необратимых изменений, считается очень тяжелой. Образуются очаги отмирания тканей, так как их питание кровью отсутствует. Она делится на две фазы:
   • Первая составляет не более двух часов, считается обратимой.
   • Через четыре часа начинается вторая фаза, при ней развивается гангрена пораженных отделов кишечника. Если не оказать больному медицинскую помощь вовремя, возможен летальный исход.

Причины

Основным этиологическим фактором синдрома являются индивидуальные особенности анатомии гастродуоденальной зоны. Характерен угол около 20-25° (по сравнению с 30-60° в норме) между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией, из-за чего пространство между двумя сосудами сокращается до 10 мм и менее. Также отмечается высокое расположение связки Трейца, которая подтягивает горизонтальную часть 12-перстной кишки (ДПК) к вершине аортомезентериального угла.

Способствующие факторы

Дуоденальная компрессия происходит только при наличии провоцирующих факторов. Распространенные причины синдрома:

• резкое снижение веса, которое сопровождается сокращением объема висцерального жира − при этом расстояние между аортой и брыжеечной артерией уменьшается;
• поясничный лордоз, сколиоз;
• слабость мышц живота;
• строгий постельный режим после травм и операций.

Наиболее подвержены развитию синдрома верхней брыжеечной артерии подростки, у которых происходит быстрый скачкообразный рост без компенсаторного увеличения веса.

Основные этапы операции

1. Внутренняя сонная артерия: расположение, анатомия, болезни, лечение

   Мобилизация
   резецируемого участка
   –
   перевязка сосудов и пересечение брыжейки
   удаляемого сегмента. В зависимо-
   сти
   от способа мобилизации выделяют прямую
   и
   клино- видную
   резекции
   тонкой
   кишки.

2. Резекция
   кишки –
   наложение
   эластических
   и раздавли- вающих
   кишечных
   зажимов по линии предполагаемого
   разреза в косом направлении
   (для
   наложения
   энтероана-
   стомоза «конец в конец») и рассечение
   органа между ними, удаляя больше тканей
   на свободном (противобрыжеечном) крае
   кишки. (В
   настоящее время для уменьшения травма-
   тизации кишки зажимы
   не
   применяются, а используются
   швы-держалки).

Основные правила
резекции:

• производится
  в пределах здоровых тканей – при трав-
  мах, гангрене от пораженного сегмента
  отступают 7-10 см в проксимальном и
  дистальном направлениях, а при
  раке
  линии пересечения отодвигаются на
  большее рас- стояние;

• выполняется
  с учетом
  кровоснабжения
  – культи кишки должны
  хорошо
  кровоснабжаться;

• рассечение
  проводится только по отделам кишки,
  по-
  крытым
  брюшиной
  со всех сторон (это правило отно- сится
  только к резекции толстой кишки,
  поскольку тон- кая кишка покрыта
  брюшиной со всех
  сторон).

Формирование
межкишечного анастомоза, пальпаторная
проверка
анастомоза
на
проходимость, ушивание окна в брыжейкекишки.

В зависимости от способов соединения
приводящего и от-
водящего участков пищеварительного
аппарата различают сле-
дующие виды
анастомозов:

Анастомоз
конец в конец –
конец приводящего участка соединяют
с концом
отводящего.

Техникавыполнения:

формирование
задней стенки анастомоза
–
наложение
непрерывного
обвивного шва на внутренние губы
анастомоза;

• формирование
  передней стенки – наложение той же
  нитью непрерывного вворачивающего шва
  (Шмиде- на) на наружные губы
  анастомоза;

• погружение
  вворачивающего и обвивного швов в
  просвет анастомоза узловыми
  серозно-мышечными швами
  Ламбера.

Характеристикаанастомоза:

• физиологичен
  – не нарушается естественный пассаж
  пищи;

• экономичен
  – не образуется слепых карманов, как
  при
  анастомозе
  «бок в
  бок»;

• вызывает
  сужение – для профилактики
  резекцию про-
  водят по линиям, направленным
  под
  углом 45° к бры- жеечному краю
  кишки;

• технически
  сложен – в анастомоз
  попадает
  брыжееч- ный край кишки, не покрытый
  брюшиной (pars nuda),
  где
  сложно обеспечить герметичность;

• данным
  способом можно соединять только одинако-
  вые диаметры
  (тонкую кишку
  с
  тонкой).

Анастомоз
бок
в
бок
–
соединяют боковые поверхности приводящего
и отводящего участков кишки.

Техникавыполнения:

• ушивание
  проксимального и дистального концов
  тон- кой кишки, формируя
  культи;

• изоперистальтическое
  сопоставление приводящего и отводящего
  отделов кишки и их соединение на про-
  тяжении 6-8 см рядом узловых серозно-мышечных
  швов
  Ламбера;

• вскрытие
  просвета кишок, не доходя 1 см до конца
  линии серозно-мышечных
  швов;

• сближение
  внутренних краев (губ) образовавшегося
  просвета и наложение
  на
  них обвивного непрерывно- го
  шва;

• сшивание
  этой же нитью наружных краев отверстий
  непрерывным вворачивающим
  швом;

• наложение
  на
  переднюю стенку анастомоза
  ряда
  се- розно-мышечных
  швов.

Характеристикаанастомоза:

• отсутствие
  сужения по линии
  швов;

  • технически
    проще в выполнении – в анастомоз не
    по- падает pars nuda
    кишки;

  • можно
    соединять разные диаметры
    кишок
    (тонкую
    с
    толстой);

  • нефизиологичен
    и неэкономичен – образуются слепые
    карманы в области культей, где могут
    возникать
    за-
    стойные
    явления.

Анастомоз
конец
в
бок –
конец приводящего участка со- единяют
с боковой поверхностью отводящего
(чаще ис-
пользуется
для соединения разных по диаметру
отделов кишок, т.е. при формировании
соустья между тонкой и толстой
кишками).

Техникавыполнения:

• • • соединение
      отдельными серозно-мышечными швами
      Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой
      толстой кишки, ближе к брыжеечному
      краю;

    • продольное
      вскрытие просвета толстой
      кишки;

    • наложение
      непрерывного
      обвивного шва на внутрен- ние губы
      анастомоза;

    • наложение
      той
      же нитью непрерывного вворачиваю-
      щего шва (Шмидена) на наружные губы
      анастомоза;

    • наложение
      серозно-мышечных
      швов Ламбера на на- ружную стенку
      анастомоза поверх вворачивающего
      шва.

Лечение тромбоза брыжеечной артерии

После поступления в стационар, больного помещают в палату интенсивной терапии.

Ему показано следующее лечение:

• Восстановление водно-солевого баланса организма.

• Корректировка уровня электролитов.

• Кислородотерапия.

• Если есть показания, то больному выполняют переливание крови.

• Контроль давления и диуреза.

• Постановка назогастрального зонда.

• Нормализация работы сердечной мышцы.

• Купирование боли.

• Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Использование лекарственных средств:

Введение Папаверина через катетер в тот участок кишечника, который подвергся поражению. Препарат вводят на протяжении суток (это минимальный срок подачи лекарственного средства). Нельзя совмещать применение Папаверина и Гепарина.
Введение троболитиков по катетеру, при условии, что у больного еще не развился перитонит или некроз кишечника

Важно выполнить эту процедуру не позднее 8 часов от манифестации симптомов. Если спустя 4 часа самочувствие пациента не улучшается, то ему рекомендована операция

Введение Гепарина с последующим переходом на Варфарин.

Оперативное вмешательство:

• Резекцию кишечника назначают при условии, что у больного развивается перитонит.

• Реваскуляризация с дальнейшим анастомозом также может быть рассмотрена, как метод оперативного лечения при тромбозе брыжеечной артерии.

По данным разных авторов гибель пациентов при брыжеечном тромбозе может достигать 50-100%. Более точный прогноз зависит от скорости обращения за медицинской помощью. Он усугубляется тем, что многие пациенты обращаются к врачу уже с развившимся некрозом кишечника, либо с перитонитом. Если больной отказывается от операции, то гибель наступает в 100% случаев.

Прогноз и профилактика

Восстановление кровотока в брыжеечных артериях в течение первых 4-6 часов («золотой период») может предотвратить инфаркт ки­шечника и восстановить его функции. Как правило, оперативное вмешательство приходится на II и III стадии острой окклюзии мезентериальных сосудов, поэтому летальность после операции достигает 80-90%. Прогноз ухудшает наличие основного заболевания, приведшего к острому нарушению мезентериального кровообращения.

Профилактика острой окклюзии мезентериальных сосудов заключается в своевременном устранении потенциального источника тромбоэмболии, т. е. первичного заболевания (атеросклероза, мерцательной аритмии, ревматического порока сердца, аневризм и др.).

Симптомы заболевания

Симптомами развития тромбов в брыжеечной артерии являются:

• резкая потеря массы тела;

• сильные боли в области живота;

• тошнота и рвота;

В результате обследования таких больных, очень часто обнаруживаются патологические процессы в брюшной полости, свидетельствующие о наличии некроза. Чем опасен тромбоз брыжеечной артерии? После того, как просвет брыжеечной артерии перекрывается тромбами, кровоток прекращается и мышцы сокращаются. Если в это время оказать первую помощь, то можно избежать необратимых процессов, ведущих к перитониту. Уже через пару часов после случившейся закупорки отверстия артерии происходит патология стенки кишечника и ее некроз.

Образование тромбов в верхних отделах брыжеечной артерии характеризуется более медлительным течением болезни. При этом у пациентов обнаруживается коллатеральная сеть кровеносных сосудов, что, в свою очередь, препятствует образованию кишечной гангрены. После того, как кишечная стенка становится тонкой и теряет свою эластичность, в брюшную полость попадают все продукты обмена веществ. Именно это приводит к тому, что кишечная стенка, пропитываясь кровью, подвергается инфаркту и, впоследствии, некрозу. Инфаркт кишечника может быть и геморрагическим, и анемическим, и смешанным.

Как развивается некроз при тромбозе артерии брыжейки?

Нарушение кровотока по данному сосуду происходит в несколько этапов:

• наблюдается ишемия с геморрагическим пропитыванием, которое образуется в случае нарушения не только артериального, но и венозного кровотока;

• кишечные стенки в дальнейшем продолжают впитывать кровь, и в брюшине скапливается жидкость, имеющая геморрагическую консистенцию;

• значительно уменьшается количество крови в венах и артериях брюшной полости, что приводит к уменьшению толщины стенок кишечника;

• жидкость в брюшной полости уже имеет серозно-геморрагическую консистенцию;

• данные процессы ведут к образованию гангрены (инфаркта) и перитонита.

Параллельно с некрозом наблюдаются еще ряд сопутствующих патологий:

• нарушается центральное кровообращение;

• сжатие кровеносных сосудов.

Из-за того, что стенки кишечника стали тонкими, их барьерная функция нарушилась, и в брюшной полости активно начинают размножаться бактерии. Площадь пораженного участка кишечника зависит от того, в какой области артерии брыжейки располагается тромб. Тромбоз первого сегмента артерии (возле устья) является причиной некроза в тонком кишечнике. Чаще всего такая патология сопровождается некротическими процессами в слепой и толстой кишках с правой стороны. И лишь маленький отрезок тощей кишки обладает нормальным кровообращением.

Тромбоз второго сегмента брыжеечной артерии приводит к патологическим изменениям в тощей и подвздошной кишках. При этом слепая кишка и восходящая часть толстого кишечника сохраняют нормальное кровообращение. Нормально функционирование кишечника осуществляется за счет, тех его отделов, которые остались целыми и невредимыми. Тромбоз нижнего участка брыжеечной артерии приводит к патологиям лишь подвздошной кишки. Чтобы правильно установить область поражения, необходимо внимательно изучить болевые ощущения пациента. Тромбоз верхней артерии имеет характерные симптомы: боль в брюшине схваткообразного характера, локализирующаяся в околопупочной области.

Если тромбозу подверглись нижняя и верхняя брыжеечные артерии, то самое главное вовремя это обнаружить. Потому как несвоевременное диагностирование тромбоза брыжеечной артерии может иметь печальные последствия, вплоть до летального исхода. Необходимо отметить, что данная патология сопровождается развитием атеросклероза, ревматизма и узелкового периартериита. Специалисты нашей клиники смогут своевременно диагностировать патологию брыжеечной артерии, а также локализацию некроза. Это поможет своевременно предпринять все необходимые меры и спасти жизнь и здоровье пациенту. В нашей клинике имеется самое современное медицинское оборудование, которое поможет провести обследование и установить причину деформации сосудов.

Вторичное перекрытие брыжеечных артерий

Причинами вторичной мезентериальной недостаточности являются следующие патологические состояния:

1. Стенозы атеросклеротического происхождения (наиболее часто) в устье (место отхождения) артерий, ведь крупный сосуд от аорты отходит под острым углом, создавая условия для возникновения турбулентных токов крови. При резком снижении кровотока, что случается при сужении артерии более чем на 2/3 (считается критическим показателем), возможен тромбоз мезентериальных сосудов. Подобные события происходят при разрыве или повреждении атеросклеротической бляшки с полной обтурацией (закрытием) просвета сосуда. Это неизбежно повлечет за собой некроз тканей, которые данный сосуд обеспечивает кровью, поэтому атеросклероз мезентериальных артерий берет на себя наибольший процент случаев сосудистых тромбозов кишечника;
2. Опухоли, рудименты ножки диафрагмы и волокна чревного сплетения, которые приводят к сдавлению артерии;
3. Падение сердечной деятельности с выраженным снижением артериального давления;
4. Оперативные (с целью реконструкции) вмешательства на аорте, поводом которого стала ее закупорка – синдром обкрадывания. При удалении тромба кровь с большой скоростью начинает устремляться в нижние конечности, частично минуя брыжеечные артерии и одновременно «засасывая» из них кровь в аорту. В условиях мезентериальной непроходимости развиваются множественные тромбозы с некрозом кишки или инфаркт кишечника с последующей перфорацией, при этом магистральные стволы брыжеечной артерии могут и не тромбироваться.

Этиологические факторы острого мезентериального тромбоза кишечника, вернее, его артерий, могут быть различными, однако механизм развития патологических изменений всегда один – ишемия кишечника.

Операции на тонкой и толстой кишках

Особенности
ушивания раны тонкой кишки

1. Колотую
   рану закрывают погружным кисетным или
   Z-
   образным
   швами (используется синтетический
   рассасы- вающийся материал: дексон,
   викрил,
   дарвин
   и
   др.).

2. Резаную
   рану небольшого размера (менее 1/3
   окружности кишки) закрывают в поперечном
   направлении для обеспе- чения достаточного
   просвета кишки двухрядным швом (первый
   ряд – сквозной непрерывный вворачивающий
   шов
   Шмидена,
   второй – серозно-мышечные
   швы
   Ламбера) или
   чистым
   однорядным швом любого
   типа.

3. При
   повреждении более 1/3 длины окружности
   полого ор- гана выполняется резекция
   тонкой
   кишки.

Диагностика тромбоза брыжеечной артерии

Во время осмотра больного, который попал в медицинское учреждение в первые часы от начала развития тромбоза, врач обнаружит мягкий живот, участие стенки брюшины в дыхании. Симптомы внутреннего раздражения брюшины отсутствуют, то есть тяжесть патологии не соответствует начальным симптомам болезни. Это является одним из факторов, осложняющих постановку верного диагноза. Повышение температуры тела и признаки раздражения брюшины возникнут лишь на стадии перитонита, когда больному помочь будет сложно.

Обязательно нужно уточнить у пациента, имел ли он ранее приступ стенокардии с болями в животе, который возникал бы после приема пищи. Как правило, положительный ответ на этот вопрос дает около 50% больных с тромбозом брыжеечной артерии. Так как процесс переваривания пищи способствует увеличению перфузии кишечника, то пациент может страдать от истощения, так как у таких больных часто развивается страх перед приемом пищи, а насыщение происходит гораздо быстрее.

Навести на мысль о тромбозе брыжеечной артерии могут такие состояния в истории болезни, как: ИБС, атеросклероз, облитерирующий эндартериит, а также оперативные вмешательства на аорте.

На что следует обратить внимание:

• На фоне развития некроза кишечника боли могут несколько утихнуть. Пациенты принимают это за тенденцию к улучшению, что является ложным мнением.

• Наркотические обезболивающие препараты не позволяют снизить интенсивность болезненных ощущений. В начале развития симптомов тромбоза гораздо эффективнее оказываются спазмолитики.

• По мере прогрессирования заболевания нарастает интоксикация организма.

• Симптомы тромбоза чаще всего не соответствуют тяжести ишемического поражения кишечника.

Для выполнения качественной диагностики, необходимо выполнение следующих исследований:

Рентген кишечника

На себя должны обратить внимание такие показатели, как: чрезмерное растяжение кишечника, его уплотненная стенка и пр. Специфичность метода не превышает 30%

КТ кишечника. Признаки тромбоза брыжеечной артерии: отечность кишечной стенки, кровоизлияния в определенных участках кишечника. Этот метод позволяет визуализировать тромб. Однако большей специфичностью обладает КТ с ангиографией сосудов. Это исследование позволяет выявить тромбоз в 94% случаев.
Ангиография сосудов кишечника. Позволяет поставить верный диагноз в 88% случаев. 
УЗГД обладает специфичностью в 92-100% случаев. Однако если тромб располагается вне магистральных сосудов, то исследование не позволит его обнаружить. Поэтому за основу этот метод не берут, расценивая его как вспомогательный.
Иные методы, позволяющие уточнить диагноз: МРТ (минусы: дорогое исследование, отсутствие необходимого оборудования во многих клиниках, но высокая специфичность метода), эхокардиография (дает возможность уточнить источник тромба), ЭКГ и пр.

У больного обязательно забирают кровь на биохимический и общий анализ, а также для проведения коагулограммы.

Висцеральные ветви: чревный ствол

Чревный
ствол(truncus
coeliacus) — короткий сосуд длиной 1-2 см,
отходящий от передней поверхности аорты
на уровне нижнего края XII грудного или
верхнего края I поясничного позвонка.
Наиболее часто ствол отходит на уровне
верхнего края поджелудочной железы,
гораздо реже — на уровне ее нижнего
края. Отходя от аорты, ствол располагается
между ножек диафрагмы. Ствол лежит
забрюшинно и забрюшинно же обычно
делится на три ветви: а) левую желудочную
артерию (a. gastrica sinistra), направляющуюся
вверх и влево к месту перехода пищевода
в кардиальную часть желудка; б) общую
печеночную артерию (a. hepatica communis), более
мощную ветвь, направляющуюся вправо и
вперед к печеночно-двенадцатиперстной
связке; в) селезеночную артерию (a.
lienalis), самую длинную и крупную из трех
ветвей чревного ствола, направляющуюся
по задневерхнему краю поджелудочной
железы влево, к воротам селезенки (рис.
25).

Рис.
25. Ветви чревного ствола. 1 — общая
печеночная артерия; 2 — задняя желудочная
артерия; 3 — короткие желудочные артерии;
4 — селезеночные ветви; 5 — панкреатические
ветви; 6 — левая желудоч-но-сальниковая
артерия; 7, 9 — сальниковые ветви; 8 —
желудочные ветви; 10 — дуоденальные
ветви; 11 — панкреатические ветви; 12 —
передняя верхняя панкреатодуоденальная
артерия; 13 — правая желудочно-сальниковая
артерия; 14 — правая желудочная артерия;
15 — гастродуоденальная артерия; 16 —
желчепузырная артерия; 17 — правая
печеночная артерия; 18, 20 — собственная
печеночная артерия; 19 — левая печеночная
артерия.

Деление
чревного ствола на свои ветви отличается
большой вариабельностью. В. В. Кованов
и Т. И. Аникина (1974) разделяют встречающиеся
варианты чревного ствола на шесть групп:
I — отсутствие чревного ствола
(самостоятельное отхождение ветвей от
брюшной аорты); II — бифуркационное
деление чревного ствола и отхождение
третьей ветви от другого источника; III
— трифуркационное деление чревного
ствола с отхождением его от основных
артерий и других источников; IV —
отхождение чревного ствола вместе с
верхней брыжеечной артерией; V —
отхождение от брюшной аорты
желудочно-селезеночного и
брыжеечно-пе-ченочного стволов; VI —
отхождение от чревного ствола
сверхкомплектных ветвей.

Наиболее
рационально все варианты ветвей чревного
ствола описаны в схеме Тандлера. Согласно
этой схемы, в процессе эмбриогенеза
формируется следующая последовательность
отхождения от аорты 4 артерий брюшной
полости (сверху вниз): левая желудочная
артерия; селезеночная артерия; общая
печеночная артерия; верхняя брыжеечная
артерия. Любые рядом расположенные
артерии могут образовывать общие стволы.
Первые три — чревный ствол; первые две
— желудочно-селезеночный ствол; последние
две — пече-ночно-брыжеечный ствол и т.
д.

Диагностика

При подозрении на тромбоз кишечника понадобятся:

• Сбор анамнеза.
• Физикальный осмотр (пальпация и перкуссия живота, выслушивание сердца и легких).
• Внешний осмотр.
• Лапароскопия.
• Селективная ангиография (рентгенологическое исследование мезентериальных сосудов).
• Обзорная рентгенография. Выявляет жидкость в брюшной полости и повышенную воздушность кишечника.
• Анализ крови.
• Анализ мочи.
• Коагулограмма.

Тромбоз брыжеечных артерий нужно уметь отличать от атеросклероза, механической кишечной непроходимости, поражения вен, острой хирургической патологии (прободной язвы, аппендицита, острого холецистита и панкреатита).

Механизм развития мезентериального тромбоза

Мезентерии – брыжеечные ткани, которые крепят внутренние органы, в том числе и кишечник, к задней брюшной стенке. Эти ткани – «проводники» сосудов, нервных окончаний и лимфоузлов к тонкому кишечнику. Сосуды брыжейки подвержены тромбозу, так как и остальная кровеносная система.

Тромбоз – закупорка сосудов, сужение их просвета из-за тромбов (сгустков крови) внутри них, эти пробки мешают крови подавать питательные вещества и кислород к различным органам. Тромбы могут перемещаться вместе с кровотоком и оседать в тех или иных сосудах. Оседание тромбов в брыжеечных венах и артериях носит название мезентериального тромбоза. Более распространенный венозный тип этого заболевания, он развивается медленнее, чем тромбоз мезентериальных артерий, а симптоматика его мягче.

Недуг чаще всего поражает пациентов старше среднего возраста, так как у них за длительный период жизни может развиться целый «букет» сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоз мезентериальных сосудов – одно из самых распространенных.

Тромбоз брыжеечных артерий

Сгусток крови попадает в артерии кишечника в результате эмболии. Оторвавшийся фрагмент тромба, который изначально образовался или в сердце, или в самом сосуде, продвигаясь с током крови, застревает в узком месте и закупоривает просвет артерии.

Факторы риска

Состояния, при которых наблюдается повышенная тенденция к тромбоэмболии в артериальном русле, относят к факторам риска этой патологии:

• пожилой возраст;
• курение;
• тромбофилии: антифосфолипидных антител и т. д.;
• клапанные/нарушения сердечной деятельности: искусственные клапаны, мерцательная аритмия, аневризма желудочка сердца.

Симптомы

Внезапно возникшая окклюзия брыжеечных артерий, как правило, сопровождается появлением так называемой клиникой острого живота. Обычно встречаются следующие симптомы:

• сильная боль в животе;
• его вздутие и чувство переполнения;
• понос;
• тошнота;
• рвота;
• высокая температура.

Диагностика

Если врач заподозрил, что артерии кишечника блокированы тромбом, есть подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов, он может назначить такие методы исследования:

• КТ органов брюшной полости;
• ультразвуковое исследование;
• магнитно-резонансную томографию;
• МРА (магнитно-резонансную ангиографию);
• артериографию сосудов брюшной полости.

Ангиография

Лечение

Тромбоз мезентериальных артерий — состояние, требующие экстренной медицинской помощи, его можно сравнить по ургентности с инфарктом миокарда или инсультом. Если лечение начато на начальных этапах патологического процесса в кишечнике, то смертность по статистике не превышает 30%. В случае начала терапии через 8 часов после появления симптомов заболевания, с каждым часом промедления смертность растет в геометрической прогрессии.

Каждый пациент с подозрением на острый тромбоз артерий кишечника, как правило, еще на этапе прохождения диагностических процедур получает лечение в соответствии с принципами интенсивной терапии.

Чтобы стабилизировать гемодинамику, внутривенно вводятся большие количества жидкости (больной находится постоянно под капельницей), назначаются антикоагулянты (обычно это гепарин), а также проводится антибактериальное лечение (антибиотики, например, цефалоспарины + метронидазол).

Дальнейшее лечение тромбоза мезентериальных сосудов во многом зависит от состояния больного и диагностических находок. После того, как определено место окклюзии (то есть, где расположен в артерии тромб), могут быть применимы следующие методики его удаления:

• • Эндоваскулярные процедуры: трансфеморальная внутрипросветная тромбэктомия — крупный сгусток крови из брыжеечной артерии удаляется с помощью катетера, введенного в бедренную; -внутриартериальное введение лекарственных средств (папаверин, гепарин);
  • Оперативное лечение: незамедлительно хирургическое вмешательство выполняется, когда диагностирована крупная окклюзия (от кровоснабжения «отключен большой участок кишки»), эндоскопическая процедура потерпела неудачу, появилась клиника перитонита (воспаление брюшины).

Как правило, такую операцию проводят две бригады хирургов — сосудистая (удаляет тромб) и абдоминальная (резецирует пораженную часть кишечника и накладывает анастомоз).

После выписки из больницы, чтобы предотвратить дальнейшее появление тромбов, обычно назначаются антикоагулянты.

Острый тромбоз мезентериальных сосудов как вен, так и артерий приводит к внезапно возникшей ишемии кишечника, что, если вовремя не начать лечение, заканчивается инфарктом этого органа. Смертность в этой ситуации может достигать 40 – 70%. Своевременное обращение за медицинской помощью (ближайшие часы после появления симптомов) существенно улучшает неблагоприятный прогноз этого заболевания.

Лечение

Хирургическое устранение участка кишечника при постанове диагноза является единственным способом лечения. Операция проводится неотложно, от начала острого проявления дорога каждая минута, так как отказ от операции или промедление влечет летальный исход во всех случаях. Проведение инструментального вмешательства в течение 10 -12 часов имеет риски гибели пациента менее чем в 25%, но если сроки вырастают до суток или двух, опасность потери человека вырастает на уровень 72 -75%.

В процессе проведения хирургической резекции проводится удаление подвергшегося некрозу фрагмента кишечника, тромбэктомия, ревизия брыжейки. Операция проводится под общей анестезией. В послеоперационном периоде проводится соответствующее восстанавливающее лечение.

Осложнения могут возникнуть после операции в различных ситуациях. Прежде всего, это неадекватное удаление отдела кишечника, слабость анастомоза, повлекшего сепсис, вторичный тромбоз или инфаркт участка кишки.

Развитие заболевания

Попав с током крови в брыжеечный сосуд, тромб или эмбол перекрывают его просвет.

Нередко образованию тромба, который впоследствии приведет к закупорке сосуда, предшествует так называемая триада Вихрова:

• изменение стенок сосуда;
• повышенная свертываемость крови;
• локальное (местное) замедление кровотока.

В ряде случаев даже небольшой тромб или эмбол, свободно мигрировавшие в сосудистой системе с током крови, могут в любой момент закупорить сосуд, развернувшись в нем.

Острая закупорка брыжеечных сосудов кишечника проявляется резко возникающим нарушением кровотока. Оно развивается в сосудистых участках выше и ниже закупоренного участка. В ответ на раздражение внутренней оболочки сосуда, в которую «уперлись» края тромба или эмбола, сосуд реагирует спазмом, что еще больше усугубляет непроходимость для крови в этом участке сосудистой системы. Еще одним отягчающим фактором является дополнительное тромбообразование в месте закупорки. В результате всех этих патологических процессов прекращается поступление кислорода и питательных веществ к тканям кишечника, развивается острое нарушение его питания и ишемия (кислородное голодание) кишечной стенки.

Важно

Если не предприняты никакие меры по возобновлению кровотока или если тромб (эмбол) не выскользнет спонтанно из узкого места сосуда, очень скоро развиваются деструктивные (разрушительные) изменения в тканях кишечника, которые обеспечиваются кровью благодаря этому сосуду. Такие изменения являются необратимыми.

Самые тяжелые последствия острой закупорки брыжеечных сосудов – анемическое (из-аз нарушения поступления крови) и геморрагическое (из-за мелких кровоизлияний) омертвение кишечной стенки. Поэтому для окклюзии мезентериальных сосудов характерны крайне тяжелое течение и высокий процент смертности.

Острая закупорка брыжеечных сосудов кишечника может протекать в трех формах – с компенсацией, субкомпенсацией и декомпенсацией брыжеечного кровотока. Разница между ними следующая:

• при компенсации стенка кишечника страдает от кратковременного голодания, но затем анатомически и функционально восстанавливается полностью. Это может произойти спонтанно или благодаря консервативной терапии;
• при субкомпенсации наблюдается обкрадывание мезентериального кровотока, ткани кишечника кровоснабжаются частично и недополучают питательные вещества, что приводит к развитию ряда заболеваний кишечника, но нередко некритических и поддающихся лечению. При субкомпенсации мезентериального кровотока могут возникнуть брюшная жаба (кислородное голодание кишечника, ведущее к ухудшению его функций), энтериты (воспалительное поражение тонкого кишечника), колиты (воспаление слизистой оболочки толстого кишечника), в том числе язвенные, и некоторые другие болезни;
• при декомпенсации мезентериальный кровоток практически прекращается, что ведет к омертвению стенки кишечника, присоединению инфекции, развитию разлитого гнойного перитонита и возникновению тяжелого септического состояния с угрозой летального исхода.

Причины и развитие тромбоза

Обычно кровь начинает сворачиваться при поражении сосудов, это помогает остановить кровотечение, но иногда этот процесс активизируется внутри сосуда без механического воздействия на него. Так в сосудах возникают тромбы – это сгустки крови, развивающиеся из-за ее способности к свертыванию.

Тромбы препятствуют нормальному кровообращению.

Существует несколько причин возникновения тромбов:

• гиперкоагуляция (чрезмерное свертывание крови), связанная с наследственностью или приобретенная вследствие различных заболеваний;
• патологии внутреннего слоя стенки сосуда (эндотелия), отвечающие за свертывание крови. В эндотелии содержатся вещества, которые активизируют коагуляцию, в норме они ограждены от крови и выделяются лишь в случае травмы. Негативные изменения эндотелия могут возникнуть из-за травм, химиотерапии, излучений, операций;
• застой крови, который приводит к расслоению крови на элементы, которые способны слипаться между собой, образуя тромбы (причины застоя крови – сидячий образ жизни, работа, не требующая двигательной активности).

Прогноз

Прогноз при данном заболевании сложный. Если удастся восстановить кровоток в брыжеечных артериях на протяжении первых 4-6 часов с момента наступления сосудистой закупорки, то благодаря этому можно избежать инфаркта кишечника и возобновить его нормальную деятельность.

Как правило, хирургическое лечение проводят во второй и третьей стадиях окклюзии – в основном из-за позднего обращения больных, а также затрат времени, необходимого для проведения диагностических мероприятий. По причине запоздалой  помощи смертность составляет 80-90%. Прогноз ухудшается из-за основной патологии, которая способствовала образованию тромба и закупорке им мезентериальных сосудов.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

8,219 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Симптомы мезентериального тромбоза

Клиника тромбоза мезентериальных сосудов определяется следующими факторами:

• локализация тромбоза, например, тромбоз верхней брыжеечной артерии приводит к полному тромбированию тонкого кишечника;
• степень ишемии (недостатка крови) кишки;
• особенностей кровотока вокруг пораженного участка брыжейки.

Развитие заболевания сопровождается такими симптомами:

• боли в животе (они могут быть в виде приступов или постоянными);
• тошнота и рвота с желчью (у большинства пациентов они наблюдаются уже спустя несколько часов развития тромбоза);
• диарея.

Далее клинические проявления мезетериального тромбоза усугубляются, наблюдаются такие реакции организма:

• нарушения работы желудочно-кишечного тракта (диарея чередуется с запором);
• появляется кровь в кале в небольшом количестве;
• уплотнение ниже пупка (симптом Мондора), связанное со скоплениями крови в сосудах кишечника;
• нарастание боли вплоть до болевого шока;
• боль не имеет четкой локализации, может быть схваткообразной или постоянной;
• повышение артериального давления на 40-60 единиц;
• умеренное вздутие живота;
• напряжение мышц брюшной стенки, которое развивается из-за защитной реакции организма на негативные изменения;
• сухость языка;
• поднятие общей температуры тела до 38 градусов и выше;
• цианоз губ и бледность.

Симптомы могут «угасать» на некоторое время из-за отмирания нервных клеток и разрыва сосудов, однако это не повод откладывать визит к доктору, так как состояние кишечника только усугубляется, организм поражается острым мезентериальным тромбозом.

Формы ишемии кишечника

Клиника ишемии кишечника различается 3 степенями тяжести, которые находятся в прямой зависимости от диаметра поражения магистральных артерий и коллатерального кровотока:

• Декомпенсированная ишемия – самая тяжелая форма поражения артериальных сосудов, при которой быстро могут наступить необратимые явления, если время для восстановления кровотока будет упущено. Она характеризуется абсолютной ишемией (декомпенсация расстройства обеспечения кишечника кровью) и проходит в 2 фазы. Промежуток времени до 2-х часов считается фазой обратимых изменений. Фаза длительностью в 4-6 часов далеко не всегда обратима, прогноз в одночасье может стать неблагоприятным, так как по истечении этого времени неизбежно наступает гангрена кишки или ее части и тогда восстановленный кровоток уже не решает проблему;
• Субкомпенсированное нарушение кровоснабжения кишечника обеспечивает коллатеральный кровоток и в этом случае симптомы тромбоза кишечника (его сосудов) напоминают хроническую форму мезентериальной артериальной недостаточности;
• Компенсированная форма представляет собой хроническую ишемию кишечника, когда коллатерали полностью берут на себя заботу о магистральном кровотоке.