Нефросклероз: особенности клинической картины и терапии

Лечение нефросклероза почек

По итогам диагностики врач определяет, возможно ли восстановить почки без хирургической операции. Иногда требуется удаление поврежденного органа. В любом случае лечение проводят только стационарно под контролем нефролога/уролога.

Препараты

Лечат нефросклероз препаратами, понижающими АД, мочегонными средствами. Работоспособность органа оценивают, контролируя суточный объем мочи, а также проводя ультразвуковое исследование органа. При сморщенной почке назначают:

• Препараты, нормализующие кровообращение: разжижающие кровь (Гепарин, Варфарин) и не допускающие склерозирования сосудов (Ксантинол, Трентал).
• Медикаменты, нормализующие АД, расширяющие сосуды, активирующие поступление крови. Это гипотензивные средства Атенолол, Каптопрес, Празозин.
• Мочегонные – Гипотиазид, Лазикс.
• Препараты, нормализующие водно-солевой баланс: Аспаркам, Панангин.
• Поливитаминные комплексы, укрепляющие иммунитет и устраняющие дефицит полезных микроэлементов: Вигантол, Дуовит, Витрум.
• Лекарства против малокровия: Рекормон (стимулирует выработку красных кровяных телец), Ферроплекс или Феррум-Лек (восполняют дефицит железа).
• Детокс-средства: Сорбекс, Смекта, Белый уголь.

Медикаменты результативны исключительно на начальных стадиях нефросклероза. В дальнейшем требуются гемодиализ или операция.

Препараты для разжижения крови разрешено применять только на начальной стадии. При прогрессировании нефросклероза такие средства провоцируют кровотечение.

Удаление и трансплантация

Если медикаментозное лечение малоэффективно или болезнь зашла очень далеко, остается мало вариантов, что делать. В такой ситуации требуется хирургическое вмешательство. Благодаря операции:

• удается скорректировать сопутствующие патологии;
• сохраняется работоспособность здорового органа.

Вмешательство выполняется открытым способом (через большой разрез на боку) или лапароскопически (через проколы в брюшной стенке).

Гемодиализ

Когда левая или правая почка сморщены, развивается почечная недостаточность. Чтобы снять симптоматику, уменьшить нагрузку на органы, применяют гемодиализ. Это процедура очистки крови вне тела от шлаков, токсинов при помощи аппарата искусственной почки.

Физиотерапия

Физиолечение снимает спазм сосудов, активизирует ток крови и метаболизм в пораженном органе. Для этого врач может порекомендовать:

• УВЧ-прогревания поясничной области;
• озокерит;
• аппликации с парафином;
• электрофорез с сосудорасширяющими препаратами.

Применять физиопроцедуры можно только по назначению врача. При обострении воспалительного процесса или инфаркте органа тепловое воздействие запрещено.

Народные средства

Рецепты народных целителей используют в качестве дополнения к медикаментозному лечению или во время восстановления в послеоперационный период. Самолечение может привести к ухудшению самочувствия, поэтому перед применением народных рецептов нужно проконсультироваться с нефрологом.

• Отвар брусничных листьев. Полстакана высушенных листиков запаривают литром кипятка, проваривают на маленьком огне 15 минут. Дают остыть. Принимают по полстакана трижды в сутки натощак.
• Мед с лимоном и клюквой. Фрукт измельчают с кожурой, добавляют клюкву, стакан растопленного на паровой бане меда. Готовый состав держат в холодильнике. Пьют по 2 ч.л. дважды в сутки перед приемом пищи.

Диетическое питание

Сбалансированное меню – обязательная часть терапии нефросклероза правой или левой почки. Диета снижает нагрузку на пораженный орган. Правила питания:

• Сокращение количества белков в меню. Правильный протеин – белое мясо, телятина, нежирная морская рыба.
• Уменьшение потребления соли снижает отечность. На начальном этапе разрешается до 10 г в день, на поздних стадиях – до 5 г. Однако полностью отказываться от соли нельзя.
• Употребление продуктов, содержащих кальций, калий, фосфор: молоко, зелень, овощи, бобовые, отруби, картофель (лучше печеный), курага, изюм.
• Подсчет употребляемых килокалорий. Недостаток калорий приводит к переработке организмом собственного протеина, в результате увеличиваются показатели мочевой кислоты. Чтобы этого не произошло, в меню должны присутствовать крупы, картофель, свежие фрукты и овощи, растительное и сливочное масло.
• На начальных стадиях не стоит ограничивать себя в питье. Употребление 1,5-2 л чистой негазированной воды способствует детоксикации организма. При присоединении почечной недостаточности количество выпиваемой жидкости не должно превышать объем выделенной урины.

Классификации и стадии болезни

Современная классификация ХБП выделяет 5 стадий болезни, каждая из которых имеет свои особенности, виды по стадиям тяжести, показатели уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

До недавнего времени стадии ХБП состояли только из показателей СКФ, но в настоящий момент при постановлении диагноза особое внимание уделяется и другим показателям

Если рассматривать стадии по СКФ, их можно разделить на следующие показатели нормы и отклонения, но изначально нужно отметить, что у здорового человека нормой считается 80-120 мл мин.

Показатели фильтрации при различных стадиях:

1. ХБП 1 стадия. Сопровождается слегка повышенным СКФ от нормы, в среднем 90 мл/мин.
2. ХБП 2 стадия. Показатели снижены незначительно, около 80-60 мл/мин.
3. 3-я стадия. СКФ при ХБП с3а умеренно снижены и составляют 60-30 мл/мин.
4. 4-я стадия. Уровень СКФ составляет до 30-15 мл/мин.
5. ХБП 5 стадия. Наиболее тяжелая – терминальная, при которой показатели СКФ меньше чем мл/мин.

Помимо показателей СКФ, классификация хронической болезни почек состоит из тех же стадий болезни, каждая из которых имеет характерную симптоматику.

1 стадия заболевания

Клубочковая скорость фильтрации немного повышена, но симптомы могут отсутствовать или проявляться незначительными недомоганиями. На данном этапе может присутствовать тубулоинтерстициальный синдром, нарушения со стороны мочеиспускательной системы, нефрогенная гипертензией и другие незначительные симптомы. При своевременном диагностировании, ее можно вылечить или держать под контролем, но если терапия будет отсутствовать, клиника будет более выраженная, а сама болезнь будет активно прогрессировать.

2 стадия ХБП

Клинические признаки 2 степени, более выраженные, чем в 1-й фазе болезни. Данным синдромом чаще всего страдают люди пожилого возраста. Сопровождается ХБП 2 стадии такими симптомами как:

1. снижение дневного диуреза;
2. повышенная жажда;
3. хроническая слабость;
4. бледность кожи;
5. отеки верхних и нижних конечностей;
6. нарушение сердечного ритма;
7. повышение давления;
8. изменение показателей мочи в анализе.

3 стадия ХБП

Компенсированная или ХБП 3 ст. сопровождается поражением слизистых оболочек и нарушениями со стороны других органов и систем. Суточный диурез может достигать объема в 2,5л, появляются проблемы с работой сердечно – сосудистой системы, нарушается почечный кровоток, что может спровоцировать ацидоз или анемию при ХБП. Помимо основных симптомов, клиника при ХБП 3 стадии, постоянно нарастает, у больного появляется:

1. нарушение сердечного ритма;
2. скачки АД;
3. сухость во рту;
4. бессонница;
5. сухость во рту.

4 стадия

На данном этапе болезнь протекает тяжело, могут привести к смерти человека. У больного присутствуют все симптомы хронической почечной недостаточности, также присутствует азотемия, олигурия или анурия. При ХБП 4 стадии, в крови существенно увеличивается количество мочевины и креатинина, которые в норме должны выводиться вместе с мочой. Характерными симптомами на данном этапе выступают:

1. повышенная слабость;
2. тошнота;
3. отсутствие аппетита;
4. сухость во рту;
5. снижение диуреза или полное его отсутствие;
6. отеки тела;
7. поражение сердечной мышцы;
8. кожный зуд.

5 стадия

Последняя и самая тяжелая стадия болезни, при которой в крови больного накапливается большое количество продуктов белкового обмена и токсинов, что существенно влияет на работу всех органов и систем. ХБП 5 ст. еще называют – терминальной, характеризуется стойкими симптомами почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушается работа бронхолегочной системы. Больной ощущает:

1. постоянную усталость;
2. тошнота, позывы к рвоте;
3. полное отсутствие аппетита;
4. снижение суточного диуреза;
5. ярко выраженные отеки;
6. сильный кожный зуд;
7. аммиачный запах изо рта;
8. судороги, вплоть до паралича;
9. выраженная анемия;
10. одышка;
11. уремия.

В независимости от стадий хронической болезни почек, лечение нужно начинать как можно раньше. Своевременное диагностирование основного заболевания, которое привело к нарушению функции почек, поможет в разы снизить риск осложнений, которые могут быть опасны для жизни.

Диагностика

Симптомы болезни становятся яркими на последних стадиях, поэтому очень важно распознать и начать лечить нефросклероз в начале развития, когда проявления ещё неспецифичны. Из лабораторных исследований с целью выявления функциональных изменений в почках применяют:

Из лабораторных исследований с целью выявления функциональных изменений в почках применяют:

• клинический анализ мочи — показывает низкую относительную плотность мочи (на ранней стадии, когда присутствует полиурия), протеинурию (белок в моче), микрогематурию (моча цвета мясных помоев из-за эритроцитов), цилиндрурию (присутствие цилиндров — белковых слепков мочевых канальцев);
• клинический анализ крови — наблюдается низкий уровень эритроцитов и гемоглобина при повышенном количестве лейкоцитов, низкий уровень тромбоцитов сочетается с увеличением времени свёртываемости;
• биохимический анализ крови — демонстрирует высокий уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты, снижение показателей общего белка, на 3–4 стадиях — высокий уровень магния, фосфора, калия и натрия, низкое содержание кальция.

Одним из важных диагностических тестов для оценки почечных функций при нефросклерозе является биохимический анализ крови

Все эти показатели свидетельствуют о тяжёлом нарушении почечных функций.

Инструментальные методы при нефросклерозе направлены на оценку состояния сосудов и структуры почек. Применяются следующие исследования:

• УЗИ, с помощью которого можно визуализировать почки (наблюдается атрофия коры по отношению к мозговому слою, стирание границ между почечными структурами, отложение солей кальция в тканях, что говорит о гибели паренхимы);
• экскреторная урография, при которой в организм больного вводится (внутривенно) рентгеноконтрастное вещество, после чего делаются снимки почек и мочевыводящих путей (наблюдается уменьшение объёма повреждённого органа, определяется нефрокальциноз);
• исследование сосудов — ангиография, которая демонстрирует стеноз и деформацию почечной артерии, а также сужение, изломанность, иногда полное отсутствие мелких сосудов;
• радиоизотопная сцинтиграфия, при которой в вену больного вводится специальное вещество, затем почки визуализируют с помощью гамма-камеры; исследование показывает участки рубцовой ткани;
• ультразвуковое допплеровское исследование сосудов, которое показывает нарушение кровотока в артериях и клетках почки;
• радионуклидная ренография — наиболее информативный метод на раннем этапе болезни, позволяющий оценить функциональные возможности почек, кровоток в нефронах, выделение мочи канальцами (сморщенная почка накапливает и выделяет введённый внутривенно радиопрепарат медленнее, чем здоровая);
• компьютерная томография в сочетании с ангиографией — позволяет дать оценку структуре, положению и работе почек и сосудов;
• биопсия почки — проводится для микроскопической оценки повреждённой ткани органа.

Одним из диагностических методов при нефросклерозе является ультразвуковое исследование почек, дающее информацию о состоянии органа

Нефросклероз

Нефросклероз (nephrosclerosis; греческий nephros почка + склероз) — замещение паренхимы почки соединительной тканью, приводящее к их уплотнению, сморщиванию и нарушению функций.

«Нефросклероз» — понятие клинико-анатомическое. Процесс может развиться вследствие различных заболеваний почек н их сосудов. В 1872 год Галл и Саттон (W. W. Gull, Нефросклероз G. Sutton) впервые высказали мысль о том, что причиной Нефросклероз является поражение сосудов почек, и назвали его артериолокапиллярным фиброзом. В 1914 год Фольгард и Фар (F. Volhard, Th. Fahr) выделили артериолосклеротические изменения почек в самостоятельную нозологический форму диффузного двустороннего заболевания почек и связали их с гипертонической болезнью; они предложили также различать простой склероз почек — при доброкачественной форме гипертонической болезни и его комбинированную форму — при гипертонической болезни со злокачественным течением.

Этиология и патогенез. Замещение почечной паренхимы соединительной тканью может наблюдаться при далеко зашедшей гипертонической болезни (смотри полный свод знаний) и связано чаще всего с сужением почечных артерий — первичный Нефросклероз (ангиогенный Нефросклероз), первично-сморщенная почка. В связи с недостаточным кровоснабжением, нарастающей гипоксией наступают дистрофические и атрофические изменения паренхимы почек с последующим разрастанием соединительной ткани. В зависимости от характера процесса, ведущего к сужению почечных артерий, различают Нефросклероз гипертонический, или артериолосклеротический, и атеросклеротический. В патогенезе первичного Нефросклероз имеет значение также хронический венозное полнокровие, при котором разрастание соединительной ткани в почках связано с повышенным синтезом тропоколлагена в условиях кислородной недостаточности. К первичному Нефросклероз относят постинфарктный Нефросклероз, развивающийся при рубцевании множественных инфарктов почек (смотри полный свод знаний).

Разрастание в почках соединительной ткани может происходить вторично, в результате различных заболеваний (вторичный Нефросклероз, вторичносморщенная почка). Вторичный Нефросклероз представляет собой исход воспалительных и дистрофических процессов, возникающих в почках при хронический гломерулонефрите, пиелонефрите (пиелонефритическое сморщивание почек, пиелонефритически сморщенные почки), почечнокаменной болезни (калькулёзный Нефросклероз), туберкулёзе (туберкулёзный Нефросклероз), сифилисе (сифилитический Нефросклероз), ревматизме (ревматический Нефросклероз), системной красной волчанке (волчаночный Нефросклероз), амилоидозе (амилоидное сморщивание почек, или амилоидно-сморщенные почки), сахарном диабете (диабетический Нефросклероз).

Вторичный Нефросклероз может развиться после таких неблагоприятных воздействий, как травма (в том числе после повторных операций на почках), действия ионизирующего излучения, а также при тяжёлых формах нефропатии беременных — преэклампсии и эклампсии. Свойственные нефропатии спазм артерий, воспаление почечных клубочков и дистрофия канальцев после родоразрешения в ряде случаев трансформируются в хронический гломерулонефрит, который, медленно прогрессируя, приводит к сморщиванию почек.

Такие острые инфекционные болезни, как геморрагический нефрозонефрит, лептоспироз, брюшной и сыпной тиф, скарлатина, корь, а также сепсис, сопровождаются различными по механизму поражения и по тяжести изменениями паренхимы, интерстиция и сосудов почек — от очагового гломерулонефрита без нарушения функции почек до канальцевого некроза и острой почечной недостаточности. После этих воспалительных и некротических изменений развивается различной степени выраженности Нефросклероз, который обычно не прогрессирует.

Выделяют также инволютивный Нефросклероз, который обусловлен возрастными изменениями сосудов почек, а также атеросклерозом или гипертонической болезнью, часто наблюдаемыми у лиц пожилого и старческого возраста.

Патологическая анатомия. Из первичных Нефросклероз наиболее распространён гипертонический, или артериолосклеротический, нефросклероз. Фар (Th. Fahr) в зависимости от характера, распространённости, степени выраженности изменений и особенностей течения выделяет две формы — доброкачественную и злокачественную.

Виды и причины заболевания

Нефросклероз почек бывает первичным (возникает как самостоятельная патология на фоне поражения почечных сосудов) и вторичным (является осложнением других болезней). Выделяют следующие формы этой патологии:

• гипертоническую;
• атеросклеротическую;
• ишемическую (развивается в результате закупорки артерий, питающих почки);
• диабетическую;
• гормональную (возникает при беременности и является осложнением токсикоза);
• доброкачественную (отличается медленным прогрессированием);
• злокачественную (характеризуется гибелью нефронов, капиллярной сети и артериол, что приводит к атрофии органа).

Наиболее часто диагностируется диабетический и гипертонический нефросклероз. Причинами разрастания соединительной ткани являются:

1. Длительное и стойкое повышение артериального давления в почечных сосудах (более 139/89 мм рт. ст.).
2. Частые гипертонические кризы.
3. Инфаркт почки. Данное состояние характеризуется некрозом тканей в результате острого нарушения кровообращения.
4. Тромбоз почечных артерий.
5. Тромбоэмболия (закупорка сосудов оторвавшимся сгустком крови).
6. Усиленное свертывание крови.
7. Антифосфолипидный синдром.
8. Закупорка артерий бляшками. Данная патология часто развивается на фоне избыточного потребления жирной пищи и простых углеводов, переедания, гиподинамии, курения и дислипидемии (изменения липидного спектра крови). При атеросклерозе уменьшается просвет сосудов и происходит утолщение стенок. Эластичность при этом снижается.
9. Врожденные аномалии развития почек.
10. Сахарный диабет. При нем развивается нефропатия. Причина — поражение стенок сосудов.
11. Токсикоз.
12. Хронические воспалительные заболевания (пиелонефрит и гломерулонефрит).
13. Наличие камней в почках (нефролитиаз).
14. Нарушение оттока мочи (гидронефроз).
15. Стриктура или сдавливание мочеточника.
16. Туберкулез.
17. Амилоидоз. При данной патологии образуется патологический белок амилоид, который откладывается в тканях почек. В ответ на это вырабатываются аутоантитела, которые поражаются нефроны и кровеносные сосуды.
18. Травмы.
19. Хирургические вмешательства.
20. Воздействие ионизирующего излучения.
21. Системные заболевания (красная волчанка). При этой патологии образуются циркулирующие иммунные комплексы, атакующие собственные ткани. Наблюдается повреждение почечных канальцев, воспалительная реакция и склероз тканей.

Причины нефросклероза почек

Методы лечения

При нефросклерозе почек лечение зависит от тяжести заболевания и наблюдаемых симптомов. Чем раньше оно будет начато, тем больше вероятность снизить риск появления или отсрочить развитие ХПН. Главная задача при лечении нефросклероза заключается в устранении или контроле основного заболевания, спровоцировавшего патологические изменения в паренхиме почек. В противном случае применяемые методы терапии нефросклероза окажутся безрезультатными.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты оказываются эффективными на ранних стадиях болезни. Их принимают комплексно и длительно определенными курсами с небольшими перерывами. В зависимости от клинических проявлений назначают:

• гипотензивные препараты;
• диуретики;
• анаболические средства;
• препараты, улучшающие почечный кровоток;
• энтеросорбенты;
• витамины.

Оперативное лечение

Оперативные методы лечения применяются при стремительном течении болезни, прогрессирующей почечной недостаточности или злокачественном гипертоническом нефросклерозе. К ним относятся:

• эмболизация почечных артерий;
• нефрэктомия;
• трансплантация донорской почки.

Особенности питания при нефросклерозе

Соблюдение специальной диеты при нефросклерозе почек позволяет снизить нагрузку на орган и уменьшить количество образующихся токсических продуктов белкового обмена. Особенно большое значение она имеет на ранней стадии ХПН, которая обнаруживается при выявлении высоких показателей мочевины и креатинина в крови.

Принцип питания заключается в ограничении потребления белка, соли и жидкости. Кроме этого, не рекомендуется принимать в пищу продукты, богатые калием (бананы, финики, чернослив и др.). Питание должно быть дробным, разделенным на 5–6 приемов.

При составлении диеты обязательно учитывается стадия нефросклероза. При отсутствии признаков ХПН ограничение потребления белка минимально. Рекомендуются нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, яйца. В случае развития ХПН основу рациона должны составлять овощи, фрукты, крупы. При нормальных показателях артериального давления и отсутствии отеков количество поступающей в организм соли не снижают. Ограничение жидкости необходимо на поздних стадиях нефросклероза.

https://youtube.com/watch?v=ZfF0fL7I6XI

Автор статьи: Белоусова Марина Олеговна

Проявление болезни и её лечение у людей в пожилом возрасте

Возникновение нефросклероза у лиц старше 60 лет напрямую связано с развитием таких хронических недугов, как атеросклероз, гипертония и сахарный диабет. При этом сморщивание почки развивается постепенно, оставаясь практически незаметным на фоне остальных проблем со здоровьем. Люди, в течение долгого времени страдающие от нефросклероза, могут даже не догадываться об этом. Больные старше 60 лет часто предъявляют жалобы на ночные пробуждения в связи с постоянными позывами в туалет, длительные головные боли и изменение цвета мочи, но не связывают это с возможным поражением почек. Температура тела редко поднимается до 27 градусов, однако пожилые люди часто страдают от перепадов артериального давления (более 60 миллиметров ртутного столба в течение суток).

В лечении сморщивания мочи у лиц старше 60 лет имеются определённые аспекты, которые необходимо учитывать при назначении и подборе медикаментов. Прежде всего обязательно нужно выяснить, какие препараты больной принимает на сегодняшний момент, и можно ли допустить их сочетание друг с другом. В дополнение к основной терапии назначаются следующие группы лекарств:

1. Антикоагулянты препятствуют образованию тромбов и сгущению крови, что нередко встречается у пациентов старшего возраста. Наиболее известными препаратами являются: Гепарин, Фраксипарин, Клексан, Эноксапарин натрий, Лепирудин, Рефлудан, Неодикумарин, Синкумар.
2. Антиагреганты также нормализуют кровоток и уменьшают вероятность формирования эмболов. К ним относятся: Аспирин, Тромбо АСС, Дазоксибен, Ридогрел, Простациклин, Дипиридамол, Курантил, Антуран, Персантин, Тиклид, Плавикс.
3. Фитотерапия: препараты на основе различных растений и трав являются менее агрессивными, но обладают высокой эффективностью. Они помогают снять спазм и воспаление с области мягких тканей, а также стимулируют выделение мочи и уменьшение отёчности. Наиболее известными считаются: Цистон, Канефрон-Н, Фитолизин, Афала, Уролесан, Флавия, Тринефрон.

Фотогалерея: препараты для лечения нефросклероза у пожилых людей

Нефросклероз относится к группе крайне опасных патологий, несвоевременная диагностика и лечение которых может привести к развитию многих неприятных осложнений. Именно поэтому все доктора настоятельно рекомендуют не заниматься терапией в домашних условиях, а сразу же обращаться за врачебной помощью. Это может избежать негативных последствий нефросклероза

А также особое внимание необходимо уделить профилактике заболеваний мочевыводящих путей: пиелонефрит, гломерулонефрит и пиелит являются одними из самых частых причин возникновения недуга. Регулярный осмотр у доктора и сдача необходимых анализов мочи и крови помогут избежать этих инфекций

Причины возникновения и виды патологии

Исходя из того, какая патология послужила толчком к развитию нефросклероза, выделяют 2 его вида:

• первичный – вызывается нарушением кровоснабжения почек;
• вторичный – развивается при поражении почечной паренхимы.

Первичный нефросклероз возникает при заболеваниях, поражающих почечные артерии (тромбоз, атеросклероз). Кровоснабжение тканей ухудшается, развивается почечная ишемия. Это может привести к инфаркту почки. При полном перекрытии сосудов орган перестает выводить продукты распада из организма, что вызывает развитие острой почечной недостаточности. Плохая трофика почечной ткани становится причиной ее дистрофии.

Разновидности первичного нефросклероза:

• Атеросклеротический – результат отложения холестериновых бляшек на сосудистых стенках, которые сужают просвет сосудов. Данная форма заболевания считается не самой опасной, поскольку какая-то часть паренхимы продолжает функционировать и не затронута патологическим процессом.
• Гипертонический – развивается на фоне гипертонии. Из-за спазма сосудов возникает почечная ишемия, что ведет к замещению паренхиматозной ткани на соединительную.
• Инволютивный – характерен для людей после 50 лет. Накопление кальция приводит к снижению эластичности сосудов и ухудшению их проходимости. Из-за этого кровоснабжение почек уменьшается, развивается ишемия.

Вторичное сморщивание почки развивается на фоне:

• сахарного диабета;
• пиелонефрита;
• гломерулонефрита;
• нефролитиаза;
• туберкулеза почек;
• амилоидоза;
• системной красной волчанки;
• травмы;
• нефропатии беременных.

В зависимости от течения нефросклероза, он может носить доброкачественный или злокачественный характер. Доброкачественный нефросклероз развивается постепенно, функциональность почки ухудшается длительное время. Данная форма патологии характеризуется атрофией некоторых групп нефронов и гиалинозом почечных клубочков.