Аппендицит

Определение болезни. Причины заболевания

Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка (лат. appendix) слепой кишки.

Нет в хирургии заболевания более известного, чем острый аппендицит, но эта «известность» ни в коей мере не делает его простым и легким в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет вам, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелегкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.

Аппендикс представляет собой отходящую от стенки слепой кишки и слепо заканчивающуюся трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см.

Стенка аппендикса состоит из тех же 4 слоев, что и друге отделы кишечника, и толщина ее примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует. Еще менее столетия назад в научных кругах он считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой

Представьте, что вам завтра предстоит выступление на важной конференции, международный перелет, ну или ваша собственная свадьба. Вы здоровы и бодры, преисполнены грандиозных планов

И вдруг ночью (как правило, именно в это время суток) у вас внезапно развиваются боли в животе, тошнота, рвота, врач в приемном покое круглосуточной больницы устанавливает диагноз: острый аппендицит. Планы рушатся, вы оказываетесь на операционном столе. И это может случиться с любым человеком в любой момент. Возникает логичный и оправданный вопрос: а ежели он, этот несчастный отросток, и не нужен вовсе, не удалять ли его всем подряд заранее в определенном возрасте? Скажем, в детстве? Нет, не нужно. Опыт профилактической плановой аппендэктомии военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что в дальнейшем подвергшиеся операции люди гораздо чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом. Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей. Вероятнее всего, с учетом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, он является прежде всего органом иммунной системы — «стражем» тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение. Немного эпидемиологических сведений: заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в 2 раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет.

Говоря о причинах заболевания, предупредим сразу: семечки не винить! Одной, явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определенную роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше. Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации. В странах с высокой культурой потребления жареных подсолнечных семечек, как например, в России, данных о повышенной частоте развития острого аппендицита не выявлено. В детском возрасте причиной заболевания может явиться наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс с нарушением эвакуации из последнего.

1.Определение размеров грыжевых ворот.

Определение
размеров грыжевых ворот возможно только
при вправимых грыжах (при невправимых
ущемленных грыжах определить грыжевые
ворота невозможно).

После
вправления грыжи кончиками одного или
нескольких пальцев определяются размеры
грыжевых ворот в двух измерениях или
их диаметр (в см), а также состояние их
краев.

Наиболее
доступны исследованию грыжевые ворота
при пупочных, эпигастральных и срединных
послеоперационных грыжах, при грыжах
другой локализации они менее доступны.

Определение
грыжевых ворот при пупочных грыжах
производиться при пальпации дна пупочной
ямки.

При паховых
грыжах исследование грыжевых ворот
(наружного пахового кольца) у мужчин
производиться в положении больного
лежа, указательным или 3-м пальцем через
нижний полюс мошонки.

Симптомы при Острой кишечной непроходимости

• Триада Дельбе (Delbet) – характерный признак заворота кишок, при котором в животе быстро накапливается жидкость (накопление жидкости определяется при перкуссии), возникает метеоризм (вздутие живота; см статью «Оценка Пальпации и Перкуссии Живота») и обильная рвота жидкостью (при этом рвотные массы не имеют кишечного запаха)
• Симптом «Обуховской больницы (или симптом И.И. Грекова) – симптом заворота сигмовидной кишки. Определяется при ректальном исследовании. Характеризуется снижением тонуса сфинктера, пустой ампулой прямой кишки, а также наличием наполненной жидким содержимым ампулы прилежащей к сигмовидной кишке петли кишечника (определяется пальпаторно)
• Симптом Цеге-Мантейфель – симптом заворота сигмовидной кишки. При постановке клизмы невозможно ввести большое количество жидкости (до 600 мл)
• Симптом Руша – указывает на инвагинацию кишечника. Характеризуется возникновением болевых схваток и тенезмов (позывов к дефекации) при пальпации колбасовидного уплотнения кишечника (если непроходимость обусловлена опухолевым процессом, этот симптом отрицательный)
• Симптом Крювелье – симптом инвагинации кишечника. У больного отмечаются схваткообразные боли в животе, тенезмы. В кале присутствует кровь или слизь, окрашенная кровью
• Симптом Валя – симптом кишечной непроходимости. Определяется при перкуссии. Характеризуется высоким темпанитом в области вздутия при плотном, неподвижном конгломерате кишечника при непроходимости тонкой кишки. Для раздутой петли толстой кишки определяется низкий темпанит
• Симптом Бувре (симптом Бувре-Куссмауля) – позволяет определить уровень кишечной непроходимости. При вздутии слепой кишки участок непроходимости находится в ободочной кишке, если слепая кишка в спавшемся состоянии – в тонкой кишке
• Симптом Грекова (симптом «Обуховской больницы») – симптом непроходимости тонкой кишки в конечном отделе. Характеризуется видимой перистальтикой петли кишечника (симптом «сельдей в бочке»). Возникает после поглаживания живота или спонтанно.
• Симптом Стокса – симптом воспаления органов брюшной полости, указывающий на развитие паралитической кишечной непроходимости. У больного отмечается пульсация живота в правой околопупочной области
• Симптом Бейли-Лотисена – симптом паралича кишечника, характеризующийся отсутствием перистальтических шумов
• Симптом Спасокукоцкого – симптом паралича кишки. При аускультации определяется звук резонанса падения капли жидкости в растянутой газами полости петли кишки, на дне которой находится жидкость

Последствия острого аппендицита

Осложнения аппендицита разделяются на две группы:

Дооперационные. Их причины:

• Больной протянул с обращением за медицинской помощью.
• Лечащий врач неправильно установил диагноз.
• Операция была проведена с ошибками.
• Воспаление дало начало новым заболеваниям или развитие хроническим.

Послеоперационные. Их причины:

Несоблюдение рекомендаций доктора после операции.
Воспаление операционной раны.
Воспаление рядом расположенных органов, брюшины.

Таким образом, аппендицит — не самый опасный воспалительный процесс, который можно легко устранить оперативным путем. Страшны следующие его осложнения:

• Перфорация — ранний тип осложнения, развивающийся на пару с перитонитом. Характеризуется как гнойное расплавление стенок аппендикса и излитие гноя в брюшную полость.
• Аппендикулярный инфильтрат — развивается у больных, поздно обратившихся за помощью. Это распространение воспаления с отростка на соседние органы.
• Аппендикулярный абсцесс — редкая форма осложнения. Это гнойное воспаление в правой повздошной области, между петлями кишечника, под диафрагмой, в забрюшинном пространстве.
• Пилефлебит — тяжелое гнойно-септическое воспаление воротовой вены печени, при котором образуется множество гнойников. Опасно летальным исходом.
• Перитонит — воспаление брюшины.
• Кишечные свищи — следствие ошибок при операции. Это случайное поражение кишечных петель при удалении аппендикса.

Мы разобрали, при каком заболевании наблюдается симптом Ситковского, Образцова, Воскресенского и проч. Как вы убедились, с помощью данных диагностик можно легко и быстро определить у больного аппендицит.

Сложно переоценить важность диагностики аппендицита. Несвоевременность обращения к врачу может стать фатальной и вызвать такие осложнения, как нагноение, перитонит (воспаление брюшины), сепсис, и, наконец, летальный исход

Специалисту о развитии воспаления червеобразного отростка слепой кишки могут сказать данные клинического осмотра и специфические признаки. Один из них, симптом Кохера имеет большое значение и должен быть проверен при жалобах на острые боли в животе.

Какой врач определяет и лечит остро протекающий аппендицит

Главное, что нужно знать об определении аппендицита — не существует единой клинической картины этого заболевания. При этом есть симптомы, которые встречаются наиболее часто:

1. Болевые ощущения в правой нижней стороне живота. На самом деле, боль далеко не всегда локализируется именно тут. Она может ощущаться в районе желудка, печени, в левом боку, вокруг пупка или даже не «скапливаться» в одной точке, а ощущаться буквально везде. Но все же этот симптом принято ставить на первое место — ведь его достаточно легко заметить и сложно спутать с обычным вздутием.
2. Синдром Щеткина-Блюмберга. Если медленно надавить на предполагаемое место воспаления, а затем резко отвести руку, боль становится сильнее, чем при нажатии. Этот метод позволяет более точно определить воспалительный процесс в брюшной полости, в том числе — аппендицит.
3. Повышение температуры. Не сильное, обычно — до 37,5-38 градусов. Но резкое и достаточно стойкое.
4. Тошнота и рвота. Рвота, как правило, одиночная, не зависит от приема пищи и совершенно не приносит облегчения.
5. Напряженность мышц живота в правой нижней части живота.

Это самые распространенные симптомы, которые пациент может заметить самостоятельно. К сожалению, иногда аппендицит не сопровождается классическими признаками. Либо наоборот — при всей симптоматике воспаления аппендикса врачам приходится иметь дело с другой болезнью. Если ваше состояние резко ухудшилось, есть неприятные ощущения в животе и необычные жалобы, лучше немедленно обратиться к врачу.

Врач, который отвечает за лечение больных аппендицитом — хирург. Именно он проводит первичное обследование, назначает дополнительные анализы, составляет курс вспомогательного медикаментозного лечения и корректирует его по ходу восстановления.

Но до и после удаления аппендикса вы можете иметь дело и с другими докторами:

• врачи-диагносты, УЗИ-специалист, рентгенолог — на этапе диагностики;
• гастроэнтеролог, гепатолог, эндокринолог, невропатолог и целый ряд других — при наличии хронических болезней или развитии осложнений;
• гинеколог — на всех этапах лечения, если терапия требуется беременной женщине.

От того, насколько налажена коммуникация между этими специалистами зависит точность постановки диагноза и эффективность курса лечения.

Аппендицит с острейшими проявлениями воспаления считается хирургической патологией. При воспалении в органе быстро возникает гнойный очаг и если вовремя не удалить червеобразный отросток, то он прорвется, и вся гнойная масса выйдет наружу и тогда потребуется обширное хирургическое вмешательство. Поэтому идти при возникновении подозрений на воспаление аппендикса за получением консультации необходимо к врачу хирургу. Указать на острую стадию аппендицита могут такие признаки:

• Боль, появляющаяся сначала в верхней половине живота и затем через несколько часов смещающаяся в правую подвздошную область, то есть практически вниз.
• Тошнота, возможны диспепсические расстройства, нередко фиксируется подъем температуры.
• Рвота, чаще всего она однократная.
• При выраженной воспалительной реакции в органе присоединяются признаки интоксикации организма.

Врач выставляет диагноз не только на основании сбора анамнеза у пациента и осмотра. Для того чтобы точно определить все изменения и установить диагноз обязательно берутся анализы крови и мочи, при возможности проводится инструментальное обследование. Аппендицит подтверждается и посредством различных тестов, методикой проведения которых должен в совершенстве владеть любой опытный врач – хирург.

По анализу крови можно выявить различные патологии. Поэтому при воспалении аппендикса проводится общий анализ крови. Определение воспаления происходит по таким показателям:

• Уровень лейкоцитов. Повышение уровня лейкоцитов в крови говорит о наличии воспаления.
• СОЭ. Увеличение скорости оседания эритроцитов свидетельствует о воспалении.

Анализ мочи при аппендиците позволяет выявить воспаление в организме. При тазовом расположении аппендикса может измениться характер мочеиспусканий и состав мочи. В таком случае наблюдается повышение уровня лейкоцитов, эритроцитов, белка и бактерий в моче.

Определение показателей мочи помогает при дифференциальных диагностических исследованиях. С его помощью специалисты исключают мочекаменную болезнь и другие патологии мочеполовой системы.

Симптом Кохера. Характерные признаки аппендицита

Сложно переоценить важность своевременной диагностики острого аппендицита. Ведь игнорирование характерных признаков может стать причиной перитонита и привести к летальному исходу

Одним из них является симптом Кохера. Но он, к сожалению, наблюдается не у всех больных.

Описание симптома

Существует достаточно много признаков того, что у пациента началось воспаление аппендикса. Но одним из самых первых проявляется следующий симптом. Сначала боль возникает в эпигастральной области. Также ее называют подложечной. Она расположена сразу под мечевидным отростком – самым коротким участком грудины, к которому сходятся ребра впереди.

Симптом Кохера-Волковича заключается в том, что спустя 1-3 часа после появления болей человек отмечает, что они перемещаются в подвздошную область. Как правило, они локализируются внизу, в правой части брюшной стенки.

Чтобы облегчить состояние больные часто принимают такое положение: они ложатся на правый бок, ноги сгибают в коленях и подтягивают к животу.

Характерные признаки аппендицита

На начальных стадиях не все способны заподозрить возникшее воспаление аппендикса. Часто проблемы начинаются с чувства дискомфорта в области ЖКТ.

Появляются боли в эпигастральной области, иногда они локализируются в районе пупка. Это и есть симптом Кохера при аппендиците. Многие отмечают ощущения колик, вздутия живота и чувства распирания.

После выхода газов или дефекации состояние может ненадолго улучшиться.

Но боли усиливаются спустя 1-3 часа. Приступообразные ощущения сменяются постоянными. Боли носят распирающий и давящий характер. Дискомфорт перемещается вниз живота. При этом любое движение и нагрузка лишь ухудшают ситуацию. Боли обостряются при глубоких вдохах, кашле, ходьбе, езде на транспорте (при тряске). Это наблюдается в равной мере как у взрослых, так и у детей.

Локализация воспаленного отростка

Зная, что симптом Кохера наблюдается при остром аппендиците, можно диагностировать начало этого заболевания. Также по локализации болей можно понять, где именно находится этот орган.

При стандартном классическом варианте расположения он будет с правой стороны. Но если боль локализируется в другом месте, то, возможно, что он размещается иначе.

Об этом необходимо помнить при проведении диагностики.

Так, если боли сосредотачиваются в районе лона и нижней правой части живота, то может наблюдаться тазовое положение воспаленного органа. При его расположении в районе медиальной (средней) линии тела, неприятные ощущения будут локализироваться в районе пупка.

Достаточно редко наблюдаются боли в левой нижней части живота. Это значит, что аппендикс расположен нестандартно. Он вместе со слепой кишкой находится слева.

Диагностика

Для того чтобы определить аппендицит, мало знать лишь симптом Кохера. Существует ряд других признаков, по которым можно поставить точный диагноз. Так, пациент не может сесть из лежачего положения без посторонней помощи. Это называется симптомом Бейли.

Боли усиливаются при наклоне пациента влево. Это является также характерным признаком, названным симптомом Волковича. Состояние ухудшается и в том случае, если попытаться подвести к животу правую ногу.

Симптом Менделя заключается в том, что при поколачивании пальцами по передней части живота боли обостряются в его подвздошной правой части. Он оказывается положительным в 80% случаев.

Для определения начавшегося перитонита проводится несколько иная диагностика. Симптом Кохера определяется только на начальных стадиях заболевания. При развитии воспаления он уже не наблюдается.

Он наблюдается у 98% пациентов с начавшимся перитонитом.

След в медицине

Щвейцарский хирург Кохер первым определил, что воспаление аппендицита начинается с болей в подложечной области под мечевидным отростком. Он жил в XIX- начале XX века. Именно в его честь и был назван этот признак начала воспаления отростка слепой кишки.

Симптом Кохера наблюдается при обострении аппендицита. Поэтому так важна своевременная диагностика. Перемещение болей из эпигастральной в правую подвздошную область называют симптомом Кохера-Волковича.

Но в честь этого хирурга был назван не только указанный признак. Также известен среди эндокринологов симптом Кохера. Он заключается в том, что при взгляде вверх движение глазного яблока отстает от скорости перемещения верхнего века. При этом между краем радужки и верхней кожной складкой становится видна склера. Это является признаком токсичного диффузного зоба.

Основные симптомы воспаления червеобразного отростка

Зачастую самостоятельно определить воспаление аппендикса достаточно сложно. Но стоит знать, что заболевание начинается именно с болей и общего расстройства ЖКТ. Затем появляются боли именно в подложечной области, которые сосредотачиваются в области пупка. Такое состояние и называют симптомом Кохера.

Многие пациенты жалуются также на наличие колик, газообразования и чувства распирания. После выхода газов общее самочувствие может ненадолго улучшиться. Но боли и дискомфорт возвращаются спустя 2-3 часа. Колющий дискомфорт сменяется на постоянный, ноющий. При этом боли смещаются вниз живота. Любое движение и смена позы вызывает сильнейший дискомфорт и увеличивают болевые ощущения. Кроме того, ситуация осложняется, если человек кашляет. Даже поездка в скорой помощи может усилить все вышеперечисленные симптомы. Данная симптоматика характерна как для взрослых, так и для детей.

След в медицине

Щвейцарский хирург Кохер первым определил, что воспаление аппендицита начинается с болей в подложечной области под мечевидным отростком. Он жил в XIX- начале XX века. Именно в его честь и был назван этот признак начала воспаления отростка слепой кишки.

Симптом Кохера наблюдается при обострении аппендицита. Поэтому так важна своевременная диагностика. Перемещение болей из эпигастральной в правую подвздошную область называют симптомом Кохера-Волковича.

Но в честь этого хирурга был назван не только указанный признак. Также известен среди эндокринологов симптом Кохера. Он заключается в том, что при взгляде вверх движение глазного яблока отстает от скорости перемещения верхнего века. При этом между краем радужки и верхней кожной складкой становится видна склера. Это является признаком токсичного диффузного зоба.

Также Кохер известен как изобретатель ряда специальных хирургических инструментов. Так, например, зажимы для сосудов, желудка, зонды, через которые проводят операции на органах пищеварения, дренажные трубки из стекла используются и современными врачами.

Аппендицит: его течение у беременных, стариков и детей

Одним из наиболее распространенных разновидностей заболеваний хирургического типа является воспаление отростка, расположенного на слепой кишке – аппендицит. Эта болезнь отличается довольно обширной областью распространения (приблизительно 6 пациентов на 1000).

Как отмечают специалисты, у беременных женщин частота развития аппендицита встречается намного чаще (приблизительно 0,8 – 1,3% среди всех случаев заболевания). Это связано с тем, что такое положение женщины является провокатором главных причин, которые приводят к развитию заболевания:

При беременности постепенно увеличивающаяся матка женщины смещает отросток вверх и наружу, а это может стать причиной возможных перегибов или растяжения отростка слепой кишки, нарушением процесса ее периодического освобождения, ухудшению процесса поступления к ней крови.

Эти и другие факторы являются причиной развития аппендицита в тяжелой форме. Во второй половине беременности это может привести к деструктивному процессу. В результате такой процесс заканчивается у 6 – 7% беременных выкидышем или ранними родами.

Что же касается развития аппендицита у людей пожилого возраста, то он имеет большую опасность для их жизни. Она заключается в том, что достаточно определить развитие заболевания на ранних стадиях, так как аппендицит у пожилых преимущественно протекает без проявления симптомов.

Если говорить о болевых симптомах, они или не выражаются вообще, или проявляются очень слабо. Как правило, у 50% стариков ощущение боли немного перемещается из правой части живота на его средину, что может быть воспринято, как обычные колики в кишечнике.

Но медики обращают внимание, что при развитии аппендицита у пожилых, характерны некоторые дополнительные симптомы, которые редко наблюдаются у других пациентов:

• Подташнивание и рвотный рефлекс
• Запор
• Чувство жажды
• Повышение количества лейкоцитов в крови проявляется только на 3 – 4 день

Определить развитие аппендицита у стариков при поверхностном их осмотре довольно сложно. Необходима срочная госпитализация и проведение детального и глубокого осмотра.

Более 75% детей, у которых обнаружен аппендицит, нуждаются в стройном оперативном вмешательстве. Это связано с тем, что у детей заболевание развивается быстро и очень резко.

Среди основных причин болезни у детей можно выделить, ту, что в просвете слепой кишки происходит накопление:

• Каловых камней
• Каких-либо инородных тел
• Паразитов

Кроме этого, развитие аппендицита также может спровоцировать изменение структуры фолликулов лимфоидных узлов или врожденные перегибы слепой кишки.

Нередко причиной быстрого развития этого заболевания в детском возрасте является индивидуальная микрофлора кишечника. Например, довольно часто аппендицит идет вслед за такими болезнями, как ОРВИ, ангина, корь, отит, туберкулез, дисбактериоз и пр.

При обследовании детей с подозрением на это заболевание, специалисты нередко прибегают к симптому Воскресенского. Его проводят таким путем: живот пациента покрывается любой тонкой тканью или одеждой, например, рубашкой.

Доктор резким движением руки проводит по животу по направлению сверху вниз несколько раз. Причем делается это как с левой стороны живота, так и с правой.

У больного при этом проявляется резкая пронзительная боль в правой части брюшины. При таком симптоме использование других методов довольно затруднительно или же они могут не дать окончательных основания для того чтобы подтвердить развитие аппендицита у ребенка.

Аппендицит у беременных, пожилых людей и детей имеет некоторые особенности течение и определения. Поэтому необходимо обязательно учитывать возраст и состояние пациента.