Комбинированные травмы и комбинированные переломы

Лечение

Несмотря на характер травмирования, больному должны быть оказаны все 4 вида помощи:

• Догоспитальный,
• Реанимационный,
• Профильный клинический,
• Реабилитационный.

Прогнозы лечения не всегда будут утешительными и еще значительную роль играет желание пациента к выздоровлению.

В зависимости от тяжести повреждения результат лечения – разный, в одних случаях человек приходит к быстрому восстановлению, а в других хорошим результатом может считаться то, что человек продолжает жить, несмотря на свою инвалидность.

Реабилитационное лечение составляет у некоторых пациентов – минимум год, а у некоторых продолжается всю жизнь.

Виды травм

Классификация травматизма довольно разнообразна, травмы могут различаться в зависимости от фактора их спровоцировавшего и по степени повреждения различных тканей.

Для начала рассмотрим основные категории травм в зависимости от характера повреждений и фактора, который их вызвал:

• механические. Их получают при падении или от удара, при этом в разной степени могут повреждаться мягкие и твердые ткани организма;
• термические. Их получают при влиянии на организм высоких и низких температур. Это могут быть термические ожоги (если оказывается воздействие высокими температурами) или обморожения (если на тело влияют низкими температурами). Второй вариант термических повреждений более опасен, поскольку имеет скрытый период, когда организм подает слишком слабые сигналы об имеющейся проблеме;
• электрические. Такие повреждения человек может получить от удара молнии или технического электротока. Тепловая энергия способна вызвать серьезные ожоги;
• химические. Повреждение могут нанести органические кислоты, щелочные соединения, соли тяжелых металлов;
• лучевая. Организм поражается ионизирующим излучением или радиацией;
• биологические. Повреждения могут быть получены различными инфекциями, вирусами, бактериями, токсинами, аллергенами и ядами;
• психологические. Это особая травма, которую достаточно сложно классифицировать. Ее можно получить при тяжелых и продолжительных переживаниях, в результате которых наблюдается болезненная реакция со стороны вегетативной и психической сфер.

Самым обширным видом поражений являются механические, поэтому их разновидности рассмотрим более подробно.

Диагностика

Необходимо выяснить механизм полученных повреждений: сбор анамнеза проводится непосредственно у пострадавшего или очевидцев происшедшего, если больной находится в шоковом состоянии или без сознания.

Окончательная постановка диагноза при политравме проводится в условиях стационара и включает в себя комплекс мероприятий:

• Оценка нарушений, угрожающих жизни пациента: состояние дыхательной и сердечной функций, контроль артериального давления, работы кровеносной системы (общая гемодинамика).
• Для введения медикаментозных растворов (инфузионной терапии) и мониторинга венозного давления катетеризируется центральная вена, а для контроля над диурезом – мочевой пузырь.
• ЭКГ для определения нарушений в работе сердца.
• Визуальный осмотр: определяется тип положения (активное, вынужденное или пассивное). Обследуются поверхностные мягкие ткани на наличие видимых повреждений: разрывов, отеков, гематом и т. д.

Осмотр и пальпация:

• головы: на предмет деформации черепа и повреждения кожных покровов, наличия подкожных гематом и т.д.
• груди: для оценки целостности каркаса грудной клетки, выявления крепитации ребер, определения чрезмерного скопления воздуха (эмфиземы).
• живота: для определения степени напряжения мышц в области передней брюшной стенки, скопления жидкости.
• таза: для выявления степени деформации костей (тазового кольца), расхождения переходного соединения (симфиза). При исследовании области подвздошных костей (крыльев) определяется их сведение и разведение под нагрузкой.
• конечностей: пальпация длинных трубчатых костей, с определением видимых признаков переломов и сохранения и нарушения движения в суставах.
• Оценка общей неврологической симптоматики.
• Проведение перкуссии и прослушивание (аускультация) живота и грудной клетки.
• Рентгенография черепа, таза и области грудной клетки, вне зависимости от клинической картины и отсутствия видимых признаков повреждения. По показаниям проводится рентгенографическое исследование других областей.
• Эндоскопическое исследование органов брюшной полости.

Объем диагностических мероприятий может быть увеличен по показаниям врача.

Классификация (степени)

Виды политравм:

1. Множественные повреждения.

К этому виду относятся как переломы костей туловища, так и переломы конечностей. В зависимости от характера травмы и локализации последние бывают:

• одного костного элемента; одной, двух и более конечностей;
• односторонние, перекрестные или симметричные;
• внутрисуставные, околосуставные или в средней части кости (диафизарные).

Также под множественной механической политравмой понимают повреждение 2 и более органов, ограниченных одной полостью (например, брюшной: печени и кишечника).

1. Сочетанная травма.

К таким повреждениям относятся комбинированные переломы костей различной локализации и повреждения тканей: кожного покрова, мышечных волокон, кровеносных сосудов, внутренних органов и т.д. Наиболее частыми являются повреждения различной тяжести опорно-двигательного аппарата в сочетании с черепно-мозговой травмой.

1. Комбинированные поражения.

Нарушение целостности тканей и органов при этом виде политравм вызвано внешним воздействием различной травмирующей силы: например термической и механической, радиационной и термической и т. д.

Прогноз и профилактика

По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери , в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий , пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность. Профилактика заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение автодорожных, производственных и бытовых травм.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Множественные травмы неуточненные (T07)

Травматология и ортопедия, Хирургия

Лечение сочетанной травмы

После доставки пострадавшего в стационар и необходимых исследований (рентгенография, диагностическая лапароскопия, МРТ) ставится диагноз. Согласно ему определяется необходимость хирургического вмешательства и степень его срочности:

• Экстренная операция – по сути реанимационное мероприятие, которое требуется при угрожающих жизни состояниях.
• Срочная операция – проводится после экстренных для предотвращения осложнений.
• Отсроченное вмешательство – рекомендовано при отсутствии неблагоприятного прогноза.

Вероятны также сочетанные травмы, при которых операции не требуются. Например, ушиб живота и грудной клетки без разрыва органов.

После хирургических манипуляций пострадавший транспортируется в отделение реанимации. Там выполняются инфузии кровезаменителей или цельной крови, осуществляется смена дренажей и повязок. Назначаются также системные препараты для восстановления работы поврежденных органов.

После стабилизации состояния пациент переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения и последующей реабилитации.

Опасность последствий

Политравма (что это такое, мы уже знаем) может быть различной в зависимости от опасности последствий. В медицине принято выделять такие виды:

1. Нежизнеопасная травма представляет собой повреждения, которые не приводят к сильным нарушениям работы органов и систем организма, а также не представляют собой опасности для жизни человека, который пострадал.
2. Жизнеопасная травма характеризуется повреждениями органов, работу которых можно восстановить путем оперативного вмешательства или интенсивной терапии.
3. Смертельная травма обуславливается повреждениями важных органов, работу которых не удается восстановить даже при своевременно оказанной помощи.

Различные взгляды на терминологию

Существует несколько подходов к определению и пониманию того, что это такое. Во многом эти подходы очень похожи, но авторы вносят те или иные существенные, с их точки зрения, дополнения к другим определениям.

Вот основные подходы к пониманию того, что такое сочетанные травмы:

Это одновременное повреждение разных систем органов. Например, когда у человека одновременно диагностируются переломы и черепно-мозговая травма или сочетание переломов с повреждением печени.
Это одновременное повреждение механического характера не менее двух анатомических зон

При этом сторонники данного подхода акцентируют внимание на том, что при сочетанной травме всегда должно быть повреждение верхней или нижней конечности.
Определение согласно третьему подходу аналогично предыдущим, но его сторонники акцентируют внимание на том, что повреждение может случиться вследствие воздействия травмирующего агента. При этом такой агент может быть любым

Таким образом, травма может быть любого характера, а не только механического.

Несмотря на некоторые отличия в определении термина, ученые сходятся на том, что при сочетанной травме всегда повреждается 2 и более органа. В данном случае они придерживаются условного деления человеческого тела на 7 зон:

• голова;
• шея;
• грудная клетка;
• живот;
• позвоночный столб;
• верхние и нижние конечности;
• таз.

При сочетанной травме одновременно могут быть повреждены:

• несколько внутренних органов, но в разных зонах;
• внутренние органы и опорно-двигательный аппарат;
• опорно-двигательный аппарат, нервы и сосуды.

Характеристика и степень тяжести повреждения каждой из этих зон будут отличаться.

Особенности и разновидности сочетанных травм

Особенность данного вида травмы заключается в синдроме взаимного отягощения. Он подразумевает, что при тяжелой травме возникает общая патологическая ситуация, которую дополнительно усугубляет и отягощает каждое повреждение, отдельно взятое. Но сама эта патологическая ситуация тоже усугубляет течение каждой отдельно взятой травмы, вследствие чего она протекает намного тяжелее, чем могла, если бы была единичной (изолированной).

Принято выделять несколько типов данных травм:

1. Открытая и закрытая. Обычно у человека диагностируется одновременно оба вида травм с преобладанием закрытых. К открытым повреждениям относятся переломы рук и ног, черепа.
2. Монофокальные и полифокальные. Первое подразумевает наличие единичного видимого повреждения, второе – нескольких повреждений, например, разрывов.

Такие травмы могут быть получены в результате автомобильной катастрофы, дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты, избиения, огнестрельного ранения, сдавления тела (например, на производстве).

В результате ДТП наиболее часто страдает голова, грудь, живот; в результате избиения – голова и живот; при падении – голова, позвоночник, конечности; из-за огнестрельного ранения – живот и голова. Однако такая статистика является достаточно условной.

Взгляд зарубежных врачей

Зарубежные ученые несколько иначе дают определение сочетанной травмы. Сочетанную травму механического характера они называют комбинированной. Если же травма нанесла значительный ущерб пострадавшему, применяется термин «политравма».

При политравме человек имеет не менее одного повреждения, опасного для жизни. Для оценки состояния пострадавшего в этом случае применяют расчет по шкале AIS. Расчет дает балльную оценку состояния, где балл «4» оценивается как состояние, опасное для жизни, а «5» – как критическое.

Хотя данная шкала не является абсолютно достоверной, но именно на нее опираются все врачи при оценке состояния больного. И даже при некоторых расхождениях и разных акцентах при определении понятия «сочетанная травма» все врачи сходятся во мнении, что такая травма всегда является тяжелой.

Виды травм

Все, полученные на производстве, при падениях с большой высоты, в ДТП или в случае избиения повреждения для удобства классифицированы следующим образом:

• Изолированные – травмирован только один орган в пределах полости или сегмент конечности.
• Сочетанные – повреждены как минимум две из семи анатомических областей.
• Множественные – несколько ранений в одной области.
• Комбинированные – наличие одновременно нескольких повреждений, полученных в результате воздействия различных травмирующих факторов.

Характер травмы определяется в ходе оказания первой помощи выездной бригадой. Окончательный диагноз выставляется уже в стационаре с учетом детального обследования.

Оказание доврачебной помощи

Если у пациента зафиксированы открытые переломы доврачебная и первая помощь должна быть оказана в максимально короткие сроки. Это позволит снизить риск развития осложнений.

При оказании доврачебной помощи необходимо знать, что нельзя делать при открытом переломе, и какой последовательности действий стоит придерживаться.

К основным лечебным мероприятиям на догоспитальном этапе относят:

• Остановку кровотечения.
• Снятие выраженности болевого синдрома.
• Транспортную иммобилизацию.

Правила наложения кровоостанавливающего жгута

При наложении жгута необходимо придерживаться основных рекомендаций, которые позволят избежать осложнений. К главным правилам относят:

• Необходимость наложения жгута только при наличии повреждения крупного сосуда, на фоне которого может за короткое время развиваться геморрагический шок.
• При переломе руки сосуд пережимают в области верхней трети плеча, а при повреждении ноги на среднюю треть бедра.
• Подкладывание под жгут ткани или бинта, для того, чтобы избежать натирания или повреждения кожных покровов.
• Подкладывание записки под жгут с указанием времени, когда сосуды были перетянуты.
• Возможность использования подручных средств, таких каких как косынки, ремни или галстуки.
• Максимальное время сохранения жгута не должно превышать одного часа.
• Если время транспортировки пациента удлиняется, требуется производить ослабление жгута с восстановлением кровотока на 10—15 минут с периодичностью в полчаса. Это позволит снизить риск развития ишемии.

При переломах рук и ног

Первая доврачебная помощь при открытом переломе заключается в иммобилизации конечности, предотвращении осложнений и раннем обращении к специалистам. К основным мероприятиям относят:

• Оказание первой медицинской помощи после оценки общего самочувствия. Повреждения могут сочетаться с другими травмами. Поэтому, если нарушены жизненно—важные функции, в первую очередь необходимо их восстановить.
• Остановку кровотечения с помощью жгута.
• Обезболивание. Допускается пероральный или инъекционный приём анальгетиков.
• Иммобилизацию повреждённой конечности. На руку или ногу накладывают шину с ее фиксацией с помощью бинтов. Руку сохраняют в среднем физиологическом положении со сгибанием в локтевом суставе и подвешиванием для уменьшения давления. Ногу следует держать в разогнутом положении. Требуется ограничить движения выше и ниже перелома.

При переломе позвоночника

При признаках перелома позвоночника необходимо:

• Вызвать скорую помощь.
• Убедиться в функционировании жизненно—важных органов. Для этого следует оценить пульс и дыхание пациента. При их отсутствии первоначально выполняют реанимационные мероприятия.
• Провести иммобилизацию с минимальным выполнением движений, так как любое изменение положения тела может повредить спинной мозг.

При транспортировке на мягких носилках пострадавшего укладывают на живот. Для перекладывания на носилки необходима помощь сразу нескольких человек, так как конечности и голову поднимать следует одновременно. Ноги и руки фиксируют с помощью бинтов или подручных средств.

При переломе рёбер

Оказание первой доврачебной помощи при открытом переломе необходимо проводить в максимально короткие сроки. Это связано с высоким риском развития гемоторакса, пневмоторакса, дыхательной недостаточности, тампонады сердца или смещения средостения. Для этого требуется:

• Освободить область перелома от одежды. Удалять инородные предметы, осколки и загрязнения запрещено.
• Наложить асептическую повязку, смоченную дезинфицирующими растворами.
• Зафиксировать грудную клетку с помощью эластичной, но не тугой повязки. Перевязку выполняют на выдохе.
• Обезболить пациента.
• Обеспечить пациенту удобное положение.
• Приложить к ране сухой холод, который предотвратит образование гематомы и снизит риск развития кровотечения.
• Вызвать скорую помощь.

При переломе бедра

При переломе бедра необходимо последовательно выполнить:

• Обезболивание. Для этого используют любые анальгетики с целью предупреждения болевого шока.
• Остановку кровотечения. На рану накладывают чистую салфетку, а жгут затягивают выше перелома. Под жгут помещают записку с указанием времени его наложения.
• Иммобилизацию конечности. Чтобы обездвижить конечность применяют транспортную шину с захватом минимум двух суставов выше и ниже перелома. Под костные выступы подкладывают салфетки или валики одежды с целью предупреждения пролежней.
• Прикладывание льда к области перелома для снижения отека или кровотечения.
• Транспортировку в лечебное учреждение.

Описание

Политравма – понятие обобщающее, которое предполагает наличие у человека параллельно нескольких повреждений. В этом случае может наблюдаться как повреждение одной, так и нескольких систем. Например, костной ткани или черепа с внутренними органами. Это негативным образом сказывается на состоянии больного, поэтому требует незамедлительных лечебных мероприятий, поскольку риск появления травматического шока и смерти постоянно растет. Таким образом, политравма (что это такое, мы детально рассмотрим в данной статье) представляет собой множественные повреждения, которые по шкале ISS имеют семнадцать и больше баллов. Ее характерным признаком выступает несоответствие тяжести состояния и степени повреждения, поэтому происходит взаимное отягощение. Она является результатом травмы при автокатастрофах, падениях с большой высоты, боевых действий, а также различных природных и техногенных катастроф.

Лечение

Сочётанные травмы лечатся хирургическим путем. Операция на раннем этапе проводится, если у пациента сломана бедренная кость или таз (особенно при переломе открытого характера), если сильно повреждены крупные кровеносные сосуды. Также срочная операция делается при переломах в шейном, грудном, и поясничном отделах позвоночника. Если есть риск, что у больного разовьется остеонекроз (такое случается при переломе шейки бедра или таранной кости), то без операции не обойтись.

После лечения начинается реабилитация, которая может занимать несколько лет, а то и всю жизнь. Очень часто пациент, который выжил после сочетанной травмы, остается инвалидом.

Множественные и сочетанные повреждения (травмы)

Справочник фельдшера >>Травмы и ожоги >>Множественные и сочетанные повреждения (травмы)

Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением органов брюшной или грудной полости, головного мозга имеются повреждения опорно-двигательного аппарата.

Множественными называют такие травмы, когда имеется два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и т. д.).

Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с большой высоты, авто и авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетрясения, наводнения и т. д.).

Клиника

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависеть как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим образом:

• сочетанная травма черепа;• сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

• сочетанная травма внутренних органов.

При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер.

Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы.

К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие шок, который при сочетанной травме имеется всегда (о шоке см. отдельный раздел).

Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей.

При травме необходимо выявить ведущие повреждения, а также наличие угрожающих жизни состояний — шока, острой кровопотери, острой дыхательной недостаточности и т. д.

Оценивая состояние, фельдшер прежде всего должен опираться на следующие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, артериальное давление), дыхание (число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания, инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекращающих дыхание).

Неотложная помощь

Пострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нарушения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных путей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении нижней челюсти и языка.

Полость рта и глотки очищают либо отсосом, либо марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо аппаратами (типа КИ-ЗМ), либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания).

При правильно проведенных вышеуказанных мероприятиях восстанавливается самостоятельное дыхание, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание.

Если состояние остается крайне тяжелым, пульс и артериальное давление на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают 100 мл 40%-ной глюкозы с 10 ЕД инсулина, продолжая также струйное введение полиглюкина с гормонами.

При некоторой стабилизации артериального давления на уровне 70—80 мм рт. ст.

и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.

На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны — стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутривенно вводят промедол 2%-ный, 1—2 мл: омнопон и морфин противопоказаны при черепно-мозговой травме, т. к. вызывают угнетение дыхания.

Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания — ИВЛ через маску.

Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя специализированную реанимационную бригаду скорой помощи.