Терминальные состояния

Терминальные состояния.

В процессе жизнедеятельности организма существуют три состояния: здоровье, болезнь и терминальное состояние.

Терминальное состояние – состояние обратимого угасания жизнедеятельности организма, предшествующее биологической смерти.

Особенности терминального состояния:

1. Следствие любого заболевания или травмы.

2. Не может быть приостановлено собственными силами организма и без помощи из вне приводит к смерти.

3. Общим патофизиологическим механизмом является гипоксия (дефицит кислорода в организме), приводящая к ряду патологических и компенсаторно-приспособительных изменений (централизация кровообращения и др.).

Терминальное состояние включает 4 периода: предагония, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

Предагония.

Систолическое АД 60 мм Hg и ниже, тахикардия, сменяющаяся брадикардией. Дыхание глубокое и частое, затем редкое и поверхностное. Могут наблюдаться патологические типы дыхание (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Сознание спутанное, заторможенное, возможно возбуждение, судороги. Олигоанурия. Кожные покровы и видимые слизистые сероватые (бледные с цианотичным оттенком). Длительность периода минуты-сутки.

Терминальная пауза.

Пауза в дыхании, которая обычно сопровождается замедлением пульса вплоть до его полной остановки. Длительность – секунды – 5 минут.

Агония.

АД не определяется, пульс только на сонных артериях, дизритмии или брадикардия. Брадипноэ. Сознание отсутствует. Длительность – минуты – до 6 часов.

Клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и кровообращения. Это обратимая стадия умирания. Продолжительность клинической смерти от нескольких секунд до 5 минут. Продолжительность зависит от длительности предшествующих периодов терминального состояния: чем длительнее они были, тем короче период клинической смерти. На продолжительность клинической смерти влияет предшествующий приём препаратов угнетающих ЦНС, а также температура окружающей среды.

Диагноз клинической смерти базируется на сочетании трех признаков:

1. Отсутствие дыхания (апноэ).

2. Отсутствие кровообращения.

3. Отсутствие сознания (кома).

Наличие сознания определяется с помощью окрика и аккуратного встряхивания

Внимание. Если не исключена травма головы или шеи, то нужно нанести легкое болевое раздражение в области лица

Для определения отсутствия дыхания и сердечной деятельности используется приём «вижу-слышу-ощущаю»: вижу – это отсутствие экскурсии грудной клетки, слышу – это отсутствие выдоха на уровне рта пострадавшего, ощущаю – отсутствие пульса на магистральных артериях (сонной или бедренной). Сонную артерию пальпируют двумя пальцами на уровне перстневидного хряща. Бедренную артерию пальпируют чуть ниже паховой связки (складки) между лобковым сочленением и передне-верхней остью подвздошной кости.

Смерть мозга – состояние необратимого повреждения головного мозга. Смерть мозга может быть диагностирована даже при отсутствии клинической смерти, то есть при сохранном кровообращении и дыхании.

Критерии смерти мозга:

1. Отсутствие сознания (без седации) более 24 ч.

2. Отсутствие реснитчатого, роговичного, зрачкового, рвотного, кашлевого рефлексов.

3. Апное. После 3 минутой преоксигенаци пациента отсоединяют от ИВЛ, в эндотрахеальную трубку. Если SpO2 снижается менее 85%, то тест прекращают. В конце теста – определение газового состава артериальной крови. Апноэ диагностируется при значении рСО2>60 mm Hg + отсутствие спонтанного дыхания.

4. Изолиния на ЭЭГ (вспомогательный критерий).

Критерии эффективности массажа сердца:

1. Изменение цвета кожи: она становится менее бледной, серой, цианотичной.
2. Сужение зрачков (если они были расширены) с появлением реакции на свет.
3. Появление пульсового толчка на сонной и бедренной артериях, иногда на лучевой артерии.
4. Определение артериального давления на уровне 60–70 мм рт. ст. при измерении на плече.
5. Иногда появление самостоятельных дыхательных движений.

При наличии признаков восстановления кровообращения, но при отсутствии тенденции к сохранению самостоятельной сердечной деятельности массаж сердца проводят либо до достижения необходимого эффекта (восстановление эффективного кровотока), либо до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.

При отсутствии признаков восстановления даже редуцированного кровотока, несмотря на массаж сердца в течение 30 мин, больного следует признать умирающим и реанимационные мероприятия можно прекратить.

Симптомы, возникающие перед смертью

Онкологические заболевания поражают разные органы, в связи с чем, признаки приближающейся скорой смерти могут выражаться по-разному. Однако, кроме характерных для каждого вида заболевания симптомов, существуют общие признаки, которые могут возникать у больного перед смертью:

1. Слабость, сонливость. Наиболее характерным признаком наступающей смерти является постоянная усталость. Это происходит из-за того, что у больного замедляется обмен веществ. Ему постоянно хочется спать. Не стоит беспокоить его, пусть организм отдыхает. Во время сна заболевший отдыхает от болей и страданий.
2. Снижение аппетита. Организм не нуждается в большом количестве энергии, поэтому пациент не испытывает желания ни есть, ни пить. Не нужно настаивать и заставлять его насильно питаться.
3. Затруднение дыхания. Больной может страдать от нехватки воздуха, у него появляются хрипы и тяжелое дыхание.
4. Дезориентация. Органы человека теряют способность функционировать в нормальном режиме, поэтому больной дезориентируется в реальности, забывает элементарные вещи, не узнает своих родных и близких людей.
5. Непосредственно перед наступлением смерти конечности человека становятся холодными, они могут даже приобрести синеватый оттенок. Это происходит из-за того, что кровь начинает приливать к жизненно важным органам.
6. Перед смертью у больных раком на ногах начинают появляться характерные венозные пятна, причиной этому служит плохое кровообращение. Возникновение таких пятен на ступнях сигнализируют о скорой кончине.

Осложнения реанимации

Переломы ребер и грудины, разрывы печени, селезенки, желудка, аорты, гемо- и пневмоторакс; аспирация желудочного содержимого.

При медикаментозной стимуляции сердечной деятельности и невозможности пунктировать в вену адреналин, атропин и лидокаин вводят эндотрахеально в двойной дозе 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Во время реанимации недопустимо подкожное и внутримышечное введение любых лекарственных средств.

Препараты кальция (10% -ный раствор хлорида или глюконата) применяют только в случаях, когда клиническая смерть наступила на фоне гипокальциемии, гиперкалиемии или от передозировке антагонистов кальция.

В раннем постреанимационном периоде необходимо обеспечить адекватное дыхание и кровообращение; купировать судороги, гипертермии, отек мозга устранить нарушения гомеостаза и реологии крови.

К какому врачу обратиться?

Все признаки терминальных состояний – артериальная гипотония, нарушения пульса, затрудненность дыхания – указывают на необходимость вызова врача-реаниматолога или бригады скорой помощи. В условиях стационара больному проводятся анализы крови, физикальное обследование и исследования, необходимые для выявления первопричин терминальных состояний (рентгенография, КТ и пр.).

Терминальные состояния сопровождаются критическим нарушением жизненно важных функций организма и отличаются высоким риском наступления клинической и биологической смерти. В зависимости от характера и степени выраженности проявлений выделяют 7 основных разновидностей этих состояний. При их развитии больной нуждается в оказании незамедлительной квалифицированной помощи.

Лекция преп. И. В. Рогозиной на тему «Терминальные состояния»:

Онлайн-курсы СПбГУ, проф. М. И. Гурьянов рассказывает о терминальных состояниях:

Клиническая смерть

Этап умирания, во время которого при своевременном врачебном вмешательстве, больного можно вернуть к жизни. Длится он несколько минут после полной остановки дыхательной и сердечной деятельности. В это время происходит прекращение обменных процессов в организме, начинаются необратимые изменения в тканях головного мозга. Гибель клеток начинается на 5 – 7 минуте клинической смерти. Если в течение этого времени начинаются реанимационные мероприятия, то функции этих клеток могут быть восстановлены.

Продолжительность клинической смерти зависит от многих факторов. В первую очередь это длительность умирания. Если смерть наступила внезапно, то период, во время которого возможно полноценное оживление организма, может достигать до 7 минут. Если же смерти предшествовала длительная агония, во время которой ткани подвергались длительной гипоксии, то время клинической смерти сокращается практически вдвое. Также на длительность данного периода влияет возраст умирающего и его температура тела. Чем больной моложе, тем дольше время клинической смерти. А при искусственном понижении температуры тела (до 100 С) длительность клинической смерти может быть продлена до 60 мин.

Читайте подробнее: клиническая смерть.

Какие бывают предикторы смерти по мнению ученых

Как умирает человек больной? По многочисленным наблюдениям за умирающими пациентами, ученые сделали ряд выводов:

1. Не у всех больных появляются физиологические изменения. У каждого третьего умирающего нет никаких явных симптомов смерти.
2. За 60 — 72 часа до смерти у большинства пациентов пропадает реакция на вербальные раздражители. Они не отвечают на улыбку, не реагируют на жесты и мимику опекуна. Наблюдается изменение голоса.
3. За двое суток до смерти наблюдается повышенная расслабленность шейных мышц, т.е., больному сложно держать голову в приподнятом положении.
4. Медленное , также больной не может плотно закрыть веки, зажмуриться.
5. Также можно наблюдать явные нарушения работы желудочно — кишечного тракта, кровотечения в верхних его отделах.

Признаки скорой смерти у лежачего пациента проявляются по разному. По наблюдениям врачей, заметить явные проявления симптомов можно в определенный промежуток времени, и при этом определить примерную дату смерти человека.

Предагональное состояние

Предагональное состояние — этап умирания организма, для которого характерно развитие нарушений деятельности ЦНС, кровообращения, расстройства дыхания. Больной заторможен или находится в коматозном состоянии, угнетена электрическая активность головного мозга и рефлексы. Артериальное давление резко снижено (70-60 мм рт. ст.) или не определяется. В начале пульс слабый и частый, затем развивается брадикардия. Расстройства периферического кровообращения проявляются появлением цианоза, бледности или пятнистости кожных покровов. Дыхание в первоначальный период частое и поверхностное, затем отмечается брадипноэ. В результате нарушения дыхания и гемодинамики нарастает кислородное голодание. Продолжительность предагонального состояния может быть различной и зависит от причины вызвавшей смерть. Так, при внезапном возникновении фибрилляции желудочков предагональное состояние отсутствует, а при умирании от кровопотери, вследствие включения компенсаторных механизмов, оно может длиться несколько часов.

Агональное состояние

Агональное состояние — предшествующий смерти этап умирания, являющийся последней вспышкой жизнедеятельности организма. Переходным периодом от предагонального к агональному состоянию является терминальная пауза. Для неё характерно возникновение паузы в дыхании и резкое замедление пульса, вплоть до временной остановки сердечной деятельности. Продолжительность терминальной паузы 2-4 минуты. После неё развивается клиническая картина агонии.

В агональной стадии высшие отделы ЦНС выключаются. Регуляция жизненных функций начинает осуществляться бульбарными и некоторыми спинальными центрами, деятельность которых направлена на мобилизацию последних возможностей организма выжить. Однако борьба со смертью уже неэффективна, так как вышеуказанные центры не могут обеспечить нормальное функционирование жизненно важных органов. Нарушения функции ЦНС и обуславливают развитие клинической картины агонии.

После окончания терминальной паузы появляется серия коротких и поверхностных вздохов. Постепенно глубина дыхательных движений нарастает. Дыхание обеспечивается сокращением мышц грудной клетки, шеи и имеет характер патологического (дыхание Куссмауля, Биотта, Чейн-Стокса). В результате одновременного сокращения мышц, обеспечивающих как вдох так и выдох, дыхательный акт нарушается, и вентиляция легких почти полностью прекращается.

На фоне появления дыхательных движений после терминальной паузы восстанавливается синусовый ритм, появляется пульс на крупных артериях, повышается артериальное давление.

Благодаря этим изменениям дыхания и сердечной деятельности в агональной стадии может восстанавливаться условно-рефлекторная деятельность и даже сознание. Однако вспышка жизнедеятельности кратковременна и заканчивается полным угнетением жизненных функций. Прекращается дыхание и сердечная деятельность, наступает клиническая смерть.

2.2. Фазы терминального состояния

1. Преагональное состояние.

Это этап умирания, состояние, которое предшествует агонии и характеризуется развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы.

Проявления:

• сумеречное сознание (помрачнение сознания);
• нарушение деятельности центральной нервной системы (сопор или кома);
• низкое артериальное давление;
• слабый и частый пульс (пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях);
• аритмия;
• расстройство дыхания;
• бледность;
• резкое понижение температуры тела.

В тех случаях, когда организм имеет возможность включить различные компенсаторные механизмы (например, при кровопотере), преагональное состояние может достигать нескольких часов, даже если лечебная помощь не проводилась.

2. Терминальная пауза

Следующий этап умирания. Развивается вслед за преагональным состоянием. Продолжается 1-4 минуты.

Проявления:

• дыхание прекращается;
• развивается брадикардия (нарушение сердечного ритма), иногда асистолия (прекращение деятельности сердца). Через 4-5 с после остановки сердца происходит потеря сознания (отсутствует реакция пострадавшего на звуковой или тактильный раздражитель – окрик, похлопывание по щеке);
• исчезает реакция зрачка на свет, зрачки расширяются.

3. Агония

Этап умирания, который связан с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. В большинстве случаев предшествует наступлению смерти.

Проявления:

• давление и пульс не определяются;
• терминальное (агональное) дыхание с характерными редкими, короткими, глубокими судорожными дыхательными движениями, иногда с участием скелетных мышц;
• либо слабые редкие дыхательные движения малой амплитуды;
• исчезает болевая чувствительность;
• краткое восстановление, а затем потеря сознания;
• дыхание становится затруднённым и хриплым, в бронхах скопливается слизь, которая не может быть выведена из-за ослабления соответствующих мышечных механизмов, что вместе с накоплением отечной жидкости в лёгких, при невозможности отхаркивания, делает дыхание клокочущим (предсмертное хрипение). Агональное дыхание продолжается после наступления смерти в течение ещё 15-20 секунд.

4. Клиническая смерть

Обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью.

Проявления:

• прекращается деятельность сердца и дыхания;
• полностью исчезают все внешние признаки жизнедеятельности организма.
• зрачки расширены;
• кожные покровы холодные;
• рефлексов нет.

При этом гипоксия (кислородное голодание) не вызывает необратимых изменений в наиболее к ней чувствительных органах и системах. Данный период терминального состояния, за исключением редких и казуистических случаев, в среднем продолжается не более 3-4 минут, максимум 5-6 минут (при исходно повышенной или нормальной температуре тела).

Однако иногда терминальный период бывает таким длительным и тяжёлым, что в коре головного мозга развивается состояние необратимости, когда реанимационные мероприятия оказываются бессмысленными и оживление человека невозможно даже после нескольких секунд клинической смерти.

Биологическая (истинная) смерть

Необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях.

Проявления:

• отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание);
• помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше);
• появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавливании глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель (появляется этот признак через 30-40 мин);
• в дальнейшем обнаруживаются трупные пятна (багрово-синюшное окрашивание кожи в виде пятен с неровными краями за счет стекания и скопления крови в низкорасположенных участках тела. Формируются через 1,5-2 ч после остановки сердца);
• охлаждение тела (температура тела падает на 1° за 1 ч при температуре окружающего воздуха 16-18°С);
• затем возникает трупное окоченение (своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Начинается с мышц лица и верхних конечностей, затем переходит на туловище и нижние конечности. Проявляется через 2-4 ч после прекращения сердцебиения) ит.д.

Возвращение человека к жизни из состояния биологической смерти невозможно.

Стадии терминального состояния

Умирание – это в большинстве случаев
не мгновенный процесс, а ряд стадий,
сопровождаемый последовательным
нарушением жизненно важных функций.

Это позволяет часто начать мероприятия
по борьбе за жизнь до наступления смерти.

Стадии терминального
состояния (этапы умирания организма)

Клинические проявления

ПРЕАГОНИЯ

Характеризуется
нарушением функции ЦНС и резким
ухудшением гемодинамики:

сознание еще сохранено, но пациент
заторможен, сознание спутанное;

кожные покровы бледные или цианотичные;

пульс нитевидный, тахикардия;

АД падает до 80 мм. рт. ст.;

дыхание учащается;

глазные рефлексы сохранены, зрачок
узкий, реакция на свет ослаблена;
Длительность этой
фазы от нескольких минут до нескольких
суток.

АГОНИЯ

Для
агонии характерно:
отсутствие
сознания, но пациент может слышать;
резкая
бледность кожных покровов с выраженным
акроцианозом, мраморность;
пульс
определяется только на крупных
артериях (сонной), брадикардия;
дыхание
редкое, аритмичное, судорожное, по
типу «заглатывания воздуха» (агональное
дыхание);
зрачки
расширены, реакция на свет резко
снижена;
могут
возникнуть судороги, непроизвольное
мочеиспускание и дефекация.
Длительность
этой фазы от нескольких минут до
нескольких часов.

КЛИНИЧЕСКАЯ
СМЕРТЬ

Клиническая
смерть наступает с момента остановки
сердца и дыхания

Продолжительность
этой фазы 3-6 минут.
ВНИМАНИЕ!
Вспомните клинические
проявления данной стадии терминального
состояния.

Если с помощью реанимационных мероприятий
жизнедеятельности организма не была
восстановлена, но в тканях возникают
необратимые изменения, и наступает
биологическая смерть.

Причины, вызывающие терминальное
состояние, самые разнообразные: тяжелые
сочетанные травмы, острая кровопотеря,
воздействие высоких и низких температур,
электротравма, тяжелая острая интоксикация,
нарушение коронарного кровообращения
и другие.

Диагностика

Пульсоксиметрия при терминальных состояниях показывает насыщение крови кислородом менее чем на 90 %

Признаки терминальных состояний могут выявляться проведением следующих способов диагностики:

• физикальные методики: частота дыхания более 36 или менее 8 в минуту, частота пульса более 130-140 или менее 40 ударов за минуту, показатели систолического артериального давления менее 80 мм рт. ст., приглушенность тонов сердца, неровный сердечный ритм, пульсоксиметрия указывает на сатурацию (то есть насыщение) крови кислородом менее 90 %;
• анализы крови: снижение рН крови до менее 7.35, периферическая гипоксемия менее 10 мм, центральная гипоксемия менее 10-12 мм рт. ст., уровень углекислого газа более 50 мм рт. ст.;
• инструментальные методы: оценка показателей жизнедеятельности (пульса, артериального давления, сатурации, дыхания и сердечного ритма) анестезиологическим монитором, для выявления причин проводится рентгенография, КТ, лапароскопия, сцинтиграфия и другие методики (выбор способа обследования определяется клиническим случаем).

Запредельная кома

Кома – это глубокое угнетение ЦНС. Характеризуется полной утратой сознания, отсутствием реакции на раздражители, нарушение функций организма. При развитии этого состояния происходит поражение активизирующих систем головного мозга.

Чаще всего кома — это осложнение какого-либо заболевания: инсульта, инфекции, эпилептического статуса, эклампсии и др. Также она может быть и следствием черепно – мозговой травмы.

Для запредельной комы характерна полная атония мышц, расширение зрачка, понижение температуры тела, прекращение дыхания и резкое снижение артериального давления. Жизнедеятельность больного при этом состоянии поддерживается за счет стимуляции сердца и искусственной вентиляции легких.

Клиническая смерть

Сколько книг написано о «жизни после смерти», о тех, кто побывал «там» и затем вернулся, чтобы поделиться своими впечатлениями или донести до людей обретенное им «высшее» знание. Споры вокруг этого не утихают и не утихнут, потому что доказать или опровергнуть это со стопроцентной уверенностью невозможно. Интерес к предпоследней стадии умирания человека вполне понятен. Тот, чье сердце еще пару минут назад не билось, в чьи легкие не поступал воздух, тот, кто фактически был уже мертвым, после вмешательства врачей возвращается к жизни. Воскрешение во все века считалось чудом. Тем не менее, как и любое чудо, оно имеет вполне материальную основу. Итак, клиническая смерть констатируется по трем признакам: полная остановка кровообращения, дыхания и прекращение активности головного мозга. Но все это пока что обратимо, в организме еще идут бескислородные обменные процессы. С этого момента счет идет на минуты и даже секунды. Чем быстрее будет проведен комплекс реанимационных мероприятий, тем больше шанс, что удастся вернуть к жизни не только человека, но и личность. Дело в том, что нейроны головного мозга, как наиболее высокоспециализированные клетки нашего организма, чрезвычайно чувствительны к недостатку кислорода — гипоксии. И они очень быстро погибают в таких условиях. Гибель клеток означает утерю определенных функций коры головного мозга, отвечающей за высшую нервную деятельность. Время жизни нейронов обычно колеблется от 2 до 5 минут, при низкой температуре окружающей среды может продлеваться даже до 12-15 минут (классический случай — утопление зимой). В определенный момент количество погибших клеток мозга становится критическим, и тогда возвращение полноценной личности становится невозможным, происходит так называемая «социальная смерть». Целесообразность реанимации таких пациентов является предметом ожесточенного спора не только медиков, но и общественных, и религиозных деятелей.