Хронический панкреатит и его патогенез

Как проходит обследование

Диагностика и лечение панкреатита находятся в компетенции гастроэнтеролога. Для вынесения диагноза врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает диагностические процедуры.

Осмотр врача

Процедура включает оценку состояния кожных покровов, глазных склер, языка, работы слюнных желез. Затем пациента помещают на кушетку и проводят пальпацию и простукивание для выявления объективных симптомов панкреатита:

• симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – болезненные ощущения при надавливании кончиками пальцев в области над левой ключицей – там, где между ножками кивательных мышц проходит диафрагмальный нерв;
• чувствительность в зоне Шоффара – в области проекции головки поджелудочной железы, на 5-6 см выше и правее пупка;
• симптом Губергрица-Скульского – болезненность проявляется в зоне проекции тела поджелудочной железы, чуть левее зоны Шоффара;
• болезненность в зоне Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – область расположения хвоста поджелудочной железы;
• симптом Дежардена – чувствительность в точке, расположенной на 5-6 см над пупком по линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину; как и зона Шоффара, точка является проекцией головки поджелудочной железы;
• гипотрофический признак Гротта – недостаток подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы;
• геморрагический симптом Тужилина, или симптом «красных капелек», проявляется в виде мелких бордовых высыпаний или коричневой пигментации над областью железы;
• симптом Кача – болезненность при пальпации на выходе отростков нервов на уровне грудных позвонков: 8-9-го – слева, 9-11 – справа.
• симптом Воскресенского – при увеличении поджелудочной железы с отеком клетчатки пульс брюшной аорты не прощупывается.

Вместе с опросом пальпация позволяет определить наличие диспептических явлений со стороны пищеварительного тракта: метеоризма, отрыжки, тошноты, диареи, запора.

Внимание! Признаком хронического панкреатита может быть выраженная потеря веса. Она развивается вследствие нарушения процесса переваривания пищи на фоне снижения секреторной функции железы и дефицита ферментов

Сопровождается повышенной сухостью кожи, анемией, головокружением.

Диагностические процедуры

Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ крови выявляет признаки воспаления – высокий уровень лейкоцитов, пониженный СОЭ;
• биохимический анализ крови определяет уровень панкреатических ферментов – амилазы, щелочной фосфатазы, а также пигмента билирубина;
• анализ мочи показывает остаточное содержание ферментов амилазы и диастазы;
• беззондовые методы диагностики оценивают активность пищеварительного процесса введением субстратов для ферментов поджелудочной железы с последующим отслеживанием их усвоения;
• анализ кала на паразитов проводят по необходимости.

Инструментальный набор методик:

• УЗИ – определяет форму и размеры органа, наличие уплотнений и фиброзных участков;
• гастроскопия — оценивает степень воспаления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рентгенография и ее разновидность – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогают обнаружить в протоках скопления сгустков или камней, вызывающих закупорку;
• зондовые методы определения внешнесекреторной функции железы – секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда;
• КТ или МРТ позволяет оценить степень некроза тканей у тяжелых пациентов;
• лапароскопия используется в сложных случаях для визуальной оценки и биопсии тканей.

Клиника острого панкреатита

Острый панкреатит — часто встречающийся диагноз

Основным признаком острой формы заболевания является болевой синдром. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, больные испытывают боли различной интенсивности, но сам факт их присутствия отмечается всеми пациентами. Так, болевые ощущения могут испытываться как дискомфорт вверху живота, а иногда и как боль, которую невозможно вытерпеть.

Боль может локализироваться в различных областях живота. Чаще всего — это его верхняя часть или область правого подреберья. Значительно реже отмечается боль за грудиной, которая похожа на приступы стенокардии. Общее состояние больного хорошо показывается клиникой заболевания. В первые часы человек испытывает резкий упадок сил, наблюдается его общая слабость.

В некоторых случаях происходят изменения температуры тела: как ее повышение, так и снижение. Быстрый рост температуры до 38 градусов и выше — симптом гнойного панкреатита, либо вторичных гнойных осложнений. Кожа пациента бледная, а в наиболее тяжелых случаях имеет цианотический оттенок.

На первых стадиях болезни больной не испытывает голода, аппетит может вовсе исчезнуть. Попытка принятия пищи через силу часто вызывает рвоту. Рвота — симптом, который наблюдается у всех пациентов, и ее приступы зачастую неоднократно повторяются. Иногда у больного наблюдается безостановочная икота.

Изменения в брюшной полости исследуются специалистом, но некоторые перемены пациент может заметить самостоятельно. На начальных этапах заболевания возникает вздутие верхней области живота, которое постепенно переходит на весь живот. Наблюдается напряженное состояние мышц живота, брюшная стенка не производит дыхательных движений. Эти симптомы имеют наибольшую выраженность в самый разгар заболевания.

Клиническая картина панкреатита острой формы наблюдается не только со стороны органа, но и других систем организма. Так, вследствие нарушений в работе поджелудочной железы, возникает интоксикационный синдром тяжелой формы. В этом случае отмечается снижение давления пациента и частоты его пульса.

Брадикардия, вместе с развитием заболевания, сменяется на тахикардию. У больного появляется одышка и периферический цианоз. Наличие острого панкреатита у пациента может быть подтверждено врачом. Для этого он проведет обследование больного, назначит специальные анализы крови и мочи. В соответствии с результатами диагностики и назначается лечение болезни.

Симптоматические проявления

Характерными симптоматическими признаками панкреатической патологии, имеющей острую форму прогрессирования, являются:

1. Резкие болезненные ощущения, локализованные в эпигастральной области, со стороны левого подреберья, которые могут носить опоясывающий характер с постепенной иррадиацией в поясничную либо подлопаточную зоны спины. Обострение болевого синдрома наступает сразу после еды и употребления спиртосодержащих напитков.
2. Постоянное чувство тошноты с нередким интенсивным проявлением рвоты, которая по ее прекращению не дает никакого чувства облегченности состояния.
3. Появление чувства озноба на фоне повышенной температуры тела.
4. Появление желтушности в легкой форме в области склеры глаз, а также на кожных покровах.
5. Патологическое изменение дыхательного акта.
6. Снижение АД;
7. Учащенная ритмичность пульсации и сердечного биения.

Более того, прогрессирующая стадия этого заболевания может проявляться в виде диспепсических расстройств, характеризующихся вздутием живота, появлением изжоги, метеоризмом, а также проявлениями на кожных покровах в пупочной зоне и верхней части живота, в виде желто-синюшных пятен.

Причины заболевания

Рассматривая подробней причины заболевания, нужно отметить по статистике, что у 80% случаев болезни, недуг вызывается употреблением спиртных напитков и недугами желчных протоков и желчного пузыря:

• 45% болезней острым панкреатитом наблюдается зависимость от развития желчекаменной болезни, стриктуре, холедохолитиазе, недуге сосочка верхнего отдела кишечника, сжимании жёлчных каналов новообразованиями и кистами железы. У всех сопутствующих недугов своя этиология. Но все они являются причиной старта острого панкреатита, главные факторы патогенеза которого отсутствие выхода панкреатического фермента по каналам протоковой системы. Поэтому лечение его начинается с лечения таких заболеваний;
• 35% недугов острого панкреатита в основе имеют длительное пьянство, перешедшее в хроническую форму. Механизм действия возникновения алкогольного панкреатита в отсутствии дренажной функции каналов железы и печени. Спиртное стимулирует секрецию и повышает ее вязкость, что способствует повышению давления в каналах, вызывает интоксикацию тканей железы, изменяет синтез ферментов, расстраивает обмен элементами в печени.

Менее частый патогенез острого панкреатита заключается в следующих причинах:

• вирусная инфекция: гепатит, вирус Коксаки, свинка. Бактериальная инвазия кампилобактериями, микоплазмой;
• повреждение железы в результате различных травм живота;
• хирургическая терапия выявленных патологий железы и желчевыводящих каналов. Среди вмешательств возможность нанести травму присутствует при следующих процедурах: эндоскопия, папиллотомия, эндобилиарное стентирование, протезирование, дилатация стриктур, манометрия сфинктера Одди;
• медикаментозное развитие панкреатита на основе приема лекарственных препаратов. Существует группа лекарств, которая тяжело влияет на железу. Среди них кортикостероиды, азатиоприн, тиазидные диуретики, эстрогены;
• аномалия развития железы от рождения, наследственная предрасположенность, муковисцидоз; хирургическая операция может спровоцировать послеоперационный панкреатит. Главный патогенез панкреатита заключается в прямом ущербе, нанесенном протоком железы и старте их гипертензии;
• язвенная болезнь верхнего отдела тонкого кишечника (12-пестной кишки) способствует возникновению острого панкреатита;
• разлад обменного метаболизма в присутствии гиперлипидемии, вызванного СПИДом, сахарным диабетом, вирусными гепатитами, васкулитами и другими болезнями;
• гиперпаратиреоидизм — болезнь паращитовидных желез относится к редким источникам старта недуга.

Идиопатический тип острого панкреатита до 23% не имеет привязанности, к месту проживания, ни демографии, ни к социальной сфере деятельности.

Пусковым механизмом патогенеза острого панкреатита служит высвобождение ацинарных клеток, которые в виде панкреатических ферментов и цитокинов обычно присутствуют в железе неактивными проферментами. Вследствие гиперстимуляции экзокринной функции одной из описанных выше причин происходит их активирование в самой железе. Эта преждевременность активации ферментов провоцирует воспаление тканей железы.

Кальцивирующий панкреатит: патогенез хронического заболевания

ХП  кальцивирующего типа диагностируется примерно в  50-75% случаев.  Основная причина развития патологии — чрезмерное употребление алкогольных напитков. Патогенез хронического панкреатита этого типа связан с нарушением формирования растворимых белков в сочетании с кальцием. Фибриллярный белок находится в небольшом количестве в пищеварительном соке пациентов без диагноза панкреатит.  Роль данного вещества состоит в поддержании кальция в нерастворимом состоянии.  При данной форме патологии синтез белка снижается, что для поджелудочной железы является негативным процессом.

Лечение острого панкреатита

Без предписаний врача панкреатит не вылечить!

Терапию заболевания следует проводить только в соответствии с назначениями квалифицированного специалиста. Лечение выполняется с использованием специальных лекарственных препаратов, то есть, медикаментозным методом. Главными принципами терапии являются:

• устранение болевого синдрома
• удаление ферментов органа из кровотока
• назначение специальной диеты
• лечение других симптомов

Основным предназначением специальной диеты при остром панкреатите является обеспечение спокойствия органу. В первые сутки болезни больной должен голодать, разрешается только употребление воды. После этого организм будет питаться лишь внутривенно — при помощи специальных питательных растворов. Этот тип питания зависит от тяжести патологии, от нее же и зависит его продолжительность.

Поскольку панкреатиту острой формы характерен тяжелый болевой синдром, больному могут быть назначены обезболивающие. Основой этих препаратов могут выступать как наркотические, так и ненаркотические компоненты.

Инфузионное лечение болезни являет собой внутривенное введение в организм определенного объема специальных растворов. В результате этого кровь разбавляется, снижается концентрация ферментов поджелудочной железы в кровотоке. Также для разрушения этих ферментов в крови могут быть назначены такие средства, как Трасилол, Контрикал и другие.

Лабораторными методами можно подтвердить диагноз панкреатит

Симптоматическое лечение, главным образом, назначается с целью удаления тошноты и рвоты, если она часто повторяется. Также могут быть назначены средства для повышения уровня кальция в крови и для восстановления работы сердечно-сосудистой системы.

Антибиотики применяются с профилактической целью, для предотвращения инфицирования поврежденных тканей. Если медикаментозная терапия в течение семи дней не приводит к улучшению состояния больного, требуется выполнение лапаротомии. Она представляет собой оперативное вмешательство, в результате которого отмершие ткани железы удаляются.

В некоторых случаях, вследствие заболевания, в поджелудочной железе может образоваться псевдокиста, внутри которой находятся ферменты органа, жидкость и разрушенные ткани. Эта киста способна увеличиваться в объеме. Если это увеличение вызывает боль и другие симптомы, врач должен дренировать ее.

Дренирование проводится экстренно, поскольку разрыв псевдокисты чреват различными осложнениями. В зависимости от локализации этого образования, ее могут опорожнить с помощью введения специального катетера, либо же проводят специальную хирургическую операцию по ее удалению.

Больных острым панкреатитом зачастую госпитализируют. После диагностики заболевания и проведения необходимых анализов, врач назначает терапию. Питание пациента на первых этапах лечения осуществляется только внутривенно. Для борьбы с различными симптомами используются различные лекарственные средства.

Острый панкреатит — тяжелое заболевание, основным симптомом которого является болевой синдром. Вследствие этой болезни, ткани поджелудочной железы повреждаются и отмирают, наблюдается общее ухудшение состояния больного, нарушение функций различных систем организма. Терапия заболевания — консервативная, то есть, выполняемая с использованием медикаментов. В особенно тяжелых случаях необходимо хирургическое вмешательство для удаления отмерших тканей.

О причинах, симптомах, а также лечении панкреатита — в видеосюжете:

Патогенез острого панкреатита

В развитии панкреатита играет роль гиперсекреция панкреатического сока, повышение давления в выводящей системе и преждевременная активация ферментов. Патогенез заболевания связан с гиперсекрецией панкреатического сока, что может быть спровоцировано избыточным употреблением пищи, содержащей большое количество жиров. Такой рацион стимулирует обильную секрецию сока, из-за которой и повышается внутрипротоковое давление.

Ферментная теория имеет в основе нарушение физиологического выведения ферментов из поджелудочной железы. Ферменты, которые становятся активными, еще в паренхиме органа вызывают его деструкцию. Самым опасным ферментом является трипсин. Он влияет на калликреин-кининовую систему, тем самым повышая проницаемость сосудов, вызывая отеки и другие нарушения микроциркуляции. При остром панкреатите такие изменения происходят в короткие сроки, вызывая тяжелую интоксикацию и шок.

Патогенез панкреатита связан с воздействием фермента липазы, которая разрушает клеточные мембраны и триглицериды. В результате их распада образуются свободные жирные кислоты, pH смещается в сторону ацидоза. Кислая среда активирует трипсин и начинается разрушение структур поджелудочной железы. Так как клетки органа также содержат ферменты, запускается каскад деструктивных процессов. Клеточные гидролитические ферменты разрушают стенки сосудов и других тканей, из-за чего в паренхиме поджелудочной образуются кровоизлияния.

Учитывая механизмы развития панкреатита можно сделать вывод, что на начальных стадиях происходят процессы жирового панкреатита, а далее они перетекают в геморрагический панкреонекроз.
Имеет основания инфекционная теория панкреатита. Ее патогенез основан на развитии заболевания из-за проникновения микроорганизмов в железки органа. Инфекционные агенты могут проникать в паренхиму поджелудочной железы через протоковую систему, лимфу или кровь. Не редко развиваются гнойные осложнения в ткани органа.

Не лишена анатомических и функциональных начал нервно-рефлекторная теория. Из-за нарушения нервной регуляции, в частности, при повышении тонуса блуждающего нерва, повышается активность секреторного аппарата поджелудочной железы и ее чувствительность к гормональным и пищевым раздражителям.

Панкреатит оказывает влияние на системную гемодинамику. Патогенез сосудистых нарушений основан на повышении проницаемости стенок сосудов и переходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, развитию гиповолемического шока. Сосудистая недостаточность быстро нарастает без соответствующих лечебных мероприятий и не редко приводит к летальному исходу.

Этиология и патогенез заболевания

Сильные боли как симптом панкреатита

Острый панкреатит развивается на фоне различных болезней желчного пузыря и желчных проток. Вследствие повышения давления желчи в выводящих путях, она может забрасываться в поджелудочную железу.

Так как в желчи содержится кишечная палочка, в органе начинает скапливаться цитокиназа. Этот фермент воздействует на трипсиноген, капликреиноген, химотрипсиноген и активирует карбоксипептидазу.

Активированные ферменты начинают воздействовать на ткани органа, вследствие чего поджелудочная железа начинает разрушать саму себя. Трипсин и липаза могут быть задействованы либо в одно и то же время, либо же поочередно.

Под воздействием трипсина происходит поражение кровеносных сосудов, возникает их паралич, гемостаз и, как следствие, появляется отек и кровотечения. Именно действие трипсина обуславливает начальные этапы развития острого панкреатита: отек органа и его геморрагический некроз.

Действие активированной липазы вызывает жировой некроз поджелудочной железы. Фермент расщепляет нейтральные жиры в тканях органа, превращая их в глицерол и жирные кислоты. Глицерол всасывается органом, так как является растворимым веществом. Жирные кислоты, взаимодействуя с солями кальция, образовывают стеариновые пятна.

Патологоанатомические изменения отличаются в зависимости от стадии болезни. На стадии отека, орган увеличивается в объеме до трех раз, он твердый на ощупь и имеет бледный оттенок. Геморрагический отек объясняется застоем крови в сосудах, кровотечениями внутри органа и выходом эритроцитов из сосудов.

Поджелудочная железа также увеличивается в объеме, становится дряблой, покрывается кровоизлияниями. Гистологическое обследование показывает отек, скопления эритроцитов, возникновение периодически встречающихся некрозов тканей органа. В брюшной полости наблюдается появления геморрагической жидкости.

Жировой некроз органа характеризуется дряблостью органа, на его поверхности заметны характерные светло-серые пятна. Они могут иметь разнообразную величину и форму, встречаться на брюшине и сальнике. Гистологическое обследование демонстрирует тяжелые некротические изменения тканей, кристаллы жирных кислот в них.

Гнойная форма заболевания развивается вследствие вторичного нагноения. Отмечают два типа этой формы панкреатита: очаговую и диффузную. Последняя характеризуется гнойным разложением большей части органа, возможны переходы гнойного процесса и на остальные ткани вокруг железы. Подводя итоги, можно сказать, что острый панкреатит классифицируется таким образом:

• отечная форма (интерстициальный панкреатит)
• геморрагический отек (геморрагический панкреатит)
• частичный, либо тотальный панкранекроз (некротический панкреатит)
• гнойный панкреатит

Острый панкреатит, в зависимости от формы заболевания, имеет некоторые особенности развития. Основной причиной возникновения болезни является патология желчных проток, в результате которой происходит выброс желчи в поджелудочную железу и последующее разрушение ее тканей.

Каковы осложнения острого панкреатита?

• Ранние. Могут развиваться параллельно с возникновением первых симптомов острого панкреатита. Обусловлены выходом ферментов поджелудочной железы в кровоток, их системным действием и нарушением регуляции работы сосудов.
• Поздние. Обычно возникают спустя 7-14 дней и связаны с присоединением инфекции.

Ранние осложнения острого панкреатита

• Гиповолемический шок. Развивается в результате резкого уменьшения объема крови из-за воспаления и токсического влияния ферментов поджелудочной железы. В итоге все органы перестают получать необходимое количество кислорода, развивается полиорганная недостаточность.
• Осложнения со стороны легких и плевры: «шоковое легкое», дыхательная недостаточность, экссудативный плеврит (воспаление плевры, при котором между ее листками скапливается жидкость), ателектаз (спадение) легкого.
• Печеночная недостаточность. В легких случаях проявляется в виде небольшой желтухи. В более тяжелых развивается острый токсический гепатит. Поражение печени развивается в результате шока и токсического воздействия ферментов. Больше всего рискуют пациенты, которые уже страдают хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.
• Почечная недостаточность. Имеет те же причины, что и печеночная недостаточность.
• Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность).
• Кровотечения во внутренних органах. Причины: стрессовая язва, эрозивный гастрит (форма гастрита, при которой на слизистой оболочке желудка образуются дефекты – эрозии), разрывы слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, нарушение свертываемости крови.
• Перитонит – воспаление в брюшной полости. При остром панкреатите перитонит может быть асептическим (воспаление без инфекции) или гнойным.
• Психические расстройства. Возникают при поражении головного мозга на фоне интоксикации организма. Обычно психоз начинается на третий день и продолжается в течение нескольких дней.
• Образование в сосудах тромбов.

Поздние осложнения острого панкреатита

• Сепсис (заражение крови). Самое тяжелое осложнение, которое часто приводит к гибели пациента.
• Абсцессы (гнойники) в брюшной полости.
• Гнойный панкреатит. Является отдельной формой заболевания, но может рассматриваться в качестве осложнения.
• Панкреатические свищи – патологические сообщения с соседними органами. Чаще всего образуются в месте операции, там, где были установлены дренажи. Как правило, свищи открываются в близлежащие органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник.
• Парапанкреатит – гнойное воспаление тканей вокруг поджелудочной железы.
• Некроз (омертвение) поджелудочной железы.
• Кровотечения во внутренних органах.
• Псевдокисты поджелудочной железы. Если погибшая ткань рассасывается не полностью, вокруг нее формируется капсула из соединительной ткани. Внутри может находиться стерильное содержимое или гной. Если киста сообщается с протоками поджелудочной железы, она может рассосаться самостоятельно.
• Опухоли поджелудочной железы. Воспалительный процесс при остром панкреатите может спровоцировать перерождение клеток, в результате чего они дадут начало опухолевому росту.